L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

，，， (南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨，湖南 衡陽(yáng) 420001)

L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

尹科，寧建君，席雅文，向杰
(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 420001)

目的探討L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果和影響因素。方法回顧性分析單一創(chuàng)傷骨科中心連續(xù)應(yīng)用L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療20例患者22例肢體脛骨遠(yuǎn)端骨折，統(tǒng)計(jì)分析切口愈合情況、入院到手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥等。結(jié)果22例肢體脛骨遠(yuǎn)端骨折按AO分型，A型2例，B型8例，C型12例(其中Pilon骨折9例)。19例患者得到隨訪，1例失訪，隨訪時(shí)間為9～24個(gè)月，平均14.8個(gè)月；除1例患者骨折延遲愈合(40周)外，18例骨折術(shù)后愈合時(shí)間為12～24周，平均17.3周；傷口均一期愈合,無(wú)腓深神經(jīng)、足背動(dòng)脈損傷，無(wú)皮瓣壞死、鋼板外露，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和失敗等并發(fā)癥發(fā)生。按Johner—Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)17例，良3例，可0例，差1例；分別按有無(wú)合并傷、各年齡組因素分析住院天數(shù)、入院到手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論脛骨遠(yuǎn)端骨折選擇L型鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定，手術(shù)安全、骨折愈合良好、早期療效可靠。年齡和合并傷不是影響脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用L型鎖定鋼板微創(chuàng)治療效果的決定因素。

脛骨遠(yuǎn)端骨折； 微創(chuàng)治療； 接骨術(shù)； 鋼板內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折由于車(chē)禍和墜落傷高能量損傷造成。脛骨遠(yuǎn)端特殊的軟組織覆蓋、較差的血運(yùn)和目前患者對(duì)肢體功能恢復(fù)期望均對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療提出了挑戰(zhàn)?；仡櫺苑治霰驹簞?chuàng)傷骨科中心2012年2月～2013年7月收治的20例患者22例肢體脛骨遠(yuǎn)端骨折中連續(xù)采用L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療，19例患者得到隨訪，1例失訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨遠(yuǎn)端骨折20例，男16例，女4例；年齡14～83歲，平均47.2±17.4歲。雙側(cè)2例，左側(cè)8例，右側(cè)12例。交通事故傷3例，高處墜落傷12例，其他5例。按AO分型，A型2例，B型8例，C型12例(其中Pilon骨折9例)，其中開(kāi)放性4例，腓骨骨折10例，合并傷其中包括骨盆骨折2例，跟骨骨折2例，胸腰椎骨折3例，肺挫傷3例，肱骨骨折2例，顱腦外傷3例，雙側(cè)跖骨骨折1例，距骨骨折1例，腎挫傷1例，鎖骨骨折1例。手術(shù)中使用的L型解剖鎖定鋼板均為常州奧斯邁醫(yī)療器械公司產(chǎn)品。

1.2 治療方法

脛骨遠(yuǎn)端骨折患者根據(jù)一般情況(主要是合并傷)和肢體腫脹程度和軟組織條件分為早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組。早期手術(shù)組中患者一般情況良好，在未出現(xiàn)肢體嚴(yán)重腫脹，軟組織條件良好，采用閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位L型解剖鎖定鋼板行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)；延遲手術(shù)組中患者軟組織條件較差或者腫脹較重的閉合性骨折，開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折清創(chuàng)閉合傷口，必要時(shí)行臨時(shí)外固定支架維持骨折復(fù)位，抬高消腫，甘醇等脫水治療，于傷后一般情況穩(wěn)定，軟組織腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后，采用L型解剖鎖定鋼板行閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉下，首先對(duì)計(jì)劃行腓骨骨折內(nèi)固定的患者，選擇腓骨后外側(cè)微創(chuàng)手術(shù)切口，留出與脛骨嵴外側(cè)切口足夠的距離，采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或者直行板內(nèi)固定，C臂透視檢查腓骨固定效果。然后脛骨遠(yuǎn)端骨折利用牽引間接復(fù)位，踝關(guān)節(jié)前方作縱形長(zhǎng)為3～4 cm的切口，將脛前肌腱牽向內(nèi)側(cè)(注意保護(hù)脛前血管神經(jīng)[1])，余肌腱牽向外側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)上方骨質(zhì)直視下復(fù)位踝關(guān)節(jié)面，若關(guān)節(jié)面壓縮塌陷時(shí)，可行植骨，C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，克氏針臨時(shí)輔助維持復(fù)位，插入脛骨遠(yuǎn)端L型解剖鎖定鋼板固定，分別以3～4枚鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，近端鎖定螺釘經(jīng)皮植入。術(shù)中視后踝骨折復(fù)位情況加鋼板螺釘內(nèi)固定[2]；術(shù)中視下脛腓聯(lián)合分離情況加用脛腓聯(lián)合螺釘固定8周后取出。術(shù)后繼續(xù)消腫治療。術(shù)后第2天即囑患肢足踝趾主動(dòng)屈伸鍛煉。X線片觀察骨折愈合情況決定下地負(fù)重時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)

19例患者分別在術(shù)后1、2、3、6、9個(gè)月攝X線片觀察骨折愈合情況，骨折愈合以臨床癥狀及X線片表現(xiàn)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。按Johner—Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析年齡和合并傷因素比較，住院手術(shù)指標(biāo)采用單因素方差分析,P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

本組19例患者均獲得9～24個(gè)月(平均14.8個(gè)月)的隨訪,1例患者失訪。隨訪19例患者21例脛骨遠(yuǎn)端骨折，20例脛骨遠(yuǎn)端骨折愈合(圖1)，愈合時(shí)間為12～24周(平均17.3周)；1例脛骨遠(yuǎn)端骨折延期愈合(40周愈合)，無(wú)腓深神經(jīng)、足背動(dòng)脈損傷，無(wú)皮瓣壞死、鋼板外露，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和失敗等并發(fā)癥發(fā)生。按Johner—Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)17例，良3例，可0例，差1例。按有無(wú)合并傷分組分析年齡、入院到手術(shù)時(shí)間天數(shù)、出血量、手術(shù)時(shí)間間差異均無(wú)顯著性(P>0.05，表1)；按年齡分組分析入院到手術(shù)時(shí)間天數(shù)、出血量、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)顯著性(P>0.05，表2)。

圖1 L型解剖鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折典型X線照片 A：術(shù)前；B：術(shù)后；C：術(shù)后20周骨折愈合

表1有無(wú)合并傷患者住院手術(shù)指標(biāo)比較

分組n年齡(歲)入院到手術(shù)時(shí)間(天)出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)有合并傷846．25±14．0623．63±27．56300．00±296．41202．88±160．99無(wú)合并傷1248．25±18．6810．43±15．22170．84±163．01193．08±58．19χ20．0661．9131．5890．038P0．8000．1840．2240．848

3 討 論

3.1 L型解剖鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)及適用范圍

脛骨遠(yuǎn)端骨折后易出現(xiàn)軟組織腫脹、皮膚壞死，造成鋼板外露，影響骨折愈合，傷口感染等并發(fā)癥[3-4]。脛骨遠(yuǎn)端骨折采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定是經(jīng)典的固定方式[5]，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合解剖型鋼板是脛骨遠(yuǎn)端骨折為各學(xué)者越來(lái)越多可選擇的治療方案[6-9]。本研究中使用的L型解剖鎖定鋼板可以通過(guò)踝關(guān)節(jié)前切口逆向插入脛骨外側(cè)、脛前肌下，而不需剝離骨膜，解剖型設(shè)計(jì)貼服骨面，加上鎖定螺釘提供角穩(wěn)定性，防止角度丟失支持踝關(guān)節(jié)面與膝關(guān)節(jié)面不平行。脛骨下段外側(cè)有脛前肌的覆蓋，相對(duì)脛骨下段內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚壞死和鋼板外露的機(jī)會(huì)較少。L型解剖鎖定鋼板下端橫形部分四枚鎖定孔排釘設(shè)計(jì)對(duì)累計(jì)踝關(guān)節(jié)面壓縮骨折復(fù)位后的支持維持作用，橫形部分又剛好與肝骨下段膨大的結(jié)構(gòu)相吻合，對(duì)靠近踝關(guān)節(jié)面骨折提供了有效的支撐[10-12]。L型解剖鎖定鋼板適用于傳統(tǒng)鋼板治療存在軟組織風(fēng)險(xiǎn)的患者[13]。本組22例脛骨遠(yuǎn)端骨折按AO分型，C型占12例(54.5%)(其中Pilon骨折9例)。其中開(kāi)發(fā)性骨折有4例，且均為1度開(kāi)放性傷口，結(jié)果均滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道外固定結(jié)合L型解剖鎖定鋼板對(duì)于開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療取得滿意的效果[14]，但是本創(chuàng)傷中心采用了外固定支架或者其他類(lèi)型鋼板延期固定。因此，對(duì)L型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定應(yīng)用嚴(yán)重開(kāi)放性脛骨遠(yuǎn)端骨折如何預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)不足[15]。

表2不同年齡組患者住院手術(shù)指標(biāo)比較

分組n入院到手術(shù)時(shí)間(天)出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)青年組(≤44歲)525．40±37．17240．00±151．66193．60±61．38中年組(45～59歲)1212．92±14．67237．50±279．71207．25±133．06老年組(≥60歲)310．72±9．20133．33±57．74161．67±46．07χ20．6730．2490．201P0．5230．7820．820

附注:年齡分組按照世界衛(wèi)生組織對(duì)人類(lèi)年齡段的最新劃分

3.2 應(yīng)用L型解剖鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：脛骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)X線表現(xiàn)和軟組織情況考慮是早期手術(shù)還是延遲手術(shù)[16]，盡管前面提到L型解剖鎖定鋼板置于脛骨外側(cè)相對(duì)來(lái)說(shuō)有脛前肌的覆蓋保護(hù)，但是也要充分考慮繼發(fā)軟組織腫脹的情況。本組20例患者中僅有1例采用了早期手術(shù)，因?yàn)槭軅绞中g(shù)時(shí)間為1 h，軟組織腫脹較輕，X線顯示骨折粉碎程度預(yù)計(jì)術(shù)后能耐受繼發(fā)軟組織腫脹。其余19例患者采取延遲手術(shù)有效地避免了局部高張力引起的皮膚壞死和鋼板外露[17]。骨折復(fù)位：采用閉合牽引復(fù)位是最佳的選擇，控制力線和旋轉(zhuǎn)、恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端壓縮的長(zhǎng)度。對(duì)于Pilon骨折而言，修復(fù)踝關(guān)節(jié)面的平整是主要目的，在踝關(guān)節(jié)前方作縱形長(zhǎng)為3～4 cm的切口中直視下，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面、充分植骨。在此操作中無(wú)需打開(kāi)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，減少對(duì)踝關(guān)節(jié)的損傷，C臂機(jī)透視下完成關(guān)節(jié)面整復(fù)，防止植骨后關(guān)節(jié)面整復(fù)丟失和螺釘誤入踝關(guān)節(jié)腔，鋼板橫形部分四枚鎖定孔排釘設(shè)計(jì)置入提供了有效的支撐。對(duì)于脛骨后側(cè)骨塊可以使用拉力螺釘間接復(fù)位，也可以使用鎖定螺釘維持位置，后踝骨折無(wú)法復(fù)位的病例加用后踝支持鋼板。內(nèi)踝視骨折情況使用空心螺釘或者克氏針固定。

3.3 合并傷、年齡對(duì)L型解剖鎖定鋼板評(píng)價(jià)結(jié)果影響分析

脛骨遠(yuǎn)端骨折為高能量損傷結(jié)果，通常伴有合并傷(除患肢脛腓骨以外部位的損傷)。嚴(yán)重的合并傷致使患者一般情況差，早期無(wú)法接受手術(shù)治療，可以影響脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療時(shí)間和治療效果，本組20例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，患者包括兩處以上的合并傷8例，骨盆骨折，跟骨骨折，胸腰椎骨折，肺挫傷，肱骨骨折，顱腦外傷，雙側(cè)跖骨骨折，距骨骨折，腎挫傷，鎖骨骨折。按照有無(wú)合并傷分組分析患者入院到手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，可能的原因有以下幾點(diǎn)，(1)本組無(wú)論是否有合并傷，大部分脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用了延遲手術(shù)(入院到手術(shù)時(shí)間為3～91天)，在這段時(shí)間內(nèi)，合并傷得到控制，掩蓋了合并傷對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響；(2)合并傷的嚴(yán)重程度沒(méi)有系統(tǒng)的分類(lèi)，由于病例樣本量和回顧性研究的限制，本研究無(wú)法對(duì)合并傷細(xì)化分組，這也是導(dǎo)致合并傷對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果影響。

年齡是影響骨折愈合不可忽視的因素[18]。一般來(lái)說(shuō)，同樣的脛骨遠(yuǎn)端骨折，年齡越小對(duì)骨折愈合越有利。本研究中分為三個(gè)年齡段分析患者入院到手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間間差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。此結(jié)果可能因?yàn)槟挲g層次劃分過(guò)于籠統(tǒng)而掩蓋了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于病例樣本量過(guò)小，太細(xì)分的年齡分層在本研究中無(wú)法完成。本文最低年齡為14歲的患者在應(yīng)用L型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折同樣取得良好的效果，雖然對(duì)骨骺影響的評(píng)價(jià)需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)確定，但骨折愈合時(shí)間、功能評(píng)分系統(tǒng)提供的近期結(jié)果令人滿意。

應(yīng)用L型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果可靠，骨折愈合滿意，手術(shù)安全且并發(fā)癥少，患肢功能恢復(fù)好，值得關(guān)注和推廣。

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2095-1116(2014)05-0506-04

2014-04-29

尹科,博士,主治醫(yī)師,研究方向：四肢創(chuàng)傷骨折、骨腫瘤，E-mail：ink2000_2000@sina.com.

R683.42

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(此文編輯：蔣湘蓮)