32例破裂腹主動(dòng)脈瘤治療方法分析

韓濟(jì)南　侯艷秋

【摘要】 目的 比較開腹手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)效果。方法 32例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者， 其中23 例行腹動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)治療（開腹組）， 9 例行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療（腔內(nèi)隔絕組）。對兩組患者術(shù)后圍手術(shù)期死亡率進(jìn)行比較， 對發(fā)病至手術(shù)開始各時(shí)間段患者死亡率進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但發(fā)病至手術(shù)各時(shí)間段患者死亡率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期診斷是提高患者生存率的主要因素， 正確評估破裂腹主動(dòng)脈瘤是及時(shí)準(zhǔn)確選擇外科術(shù)式的前提。

【關(guān)鍵詞】 破裂腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；開腹手術(shù)

破裂腹主動(dòng)脈瘤是血管外科死亡率最高疾病之一， 未經(jīng)治療， 患者死亡率高達(dá)100%， 手術(shù)死亡率為40%～60%[1-4]。本科對2005年3 月～2014 年7 月就診的32例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者分別行覆膜支架腔內(nèi)隔絕和開腹手術(shù)治療， 現(xiàn)比較分析兩種方法療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組男29例， 女3 例；年齡 53～88歲， 平均年齡65歲。其中23例患者入院時(shí)有低血壓或休克表現(xiàn)， 5例既往患有該病病史?；颊呔?jīng)超聲或計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（computed tomographic angiography ， CTA）以及手術(shù)探查確診。9 例患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)， 行CTA檢查示血管解剖條件良好， 符合腔內(nèi)覆膜支架植入條件， 故行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療（腔內(nèi)隔絕組）；余 23例行開腹腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)治療（開腹組）。兩組患者術(shù)前健康狀況見表1， 術(shù)前合并癥組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 開腹組：均采用劍突下至恥骨聯(lián)合腹部正中切口。13例患者瘤頸距離腎動(dòng)脈開口較遠(yuǎn)， 且易于顯露， 直接于腎動(dòng)脈下鉗夾阻斷；9例患者因腹膜后巨大血腫， 顯露腎下腹主動(dòng)脈較困難， 故先阻斷膈下腹主動(dòng)脈后， 分離腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈， 快速將膈下腹主動(dòng)脈阻斷鉗移至腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈阻斷， 以減少腎上阻斷時(shí)間；1例患者行腔內(nèi)治療時(shí)， 術(shù)中突發(fā)血壓下降， 出現(xiàn)休克癥狀， 立即給予輸血補(bǔ)液等， 行開腹手術(shù)。本組5例采用直型人工血管， 18例采用分叉型人工血管， 使人工血管與雙側(cè)髂總動(dòng)脈行端端吻合；4例因動(dòng)脈瘤延續(xù)至一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈， 故將同側(cè)人工血管與對應(yīng)髂外動(dòng)脈行端端吻合， 同時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈， 對側(cè)與髂總動(dòng)脈端端吻合。腔內(nèi)隔絕組：本組 9 例患者在全身麻醉下行腔內(nèi)隔絕術(shù)， 植入戈?duì)柟痉植嫘透怪鲃?dòng)脈覆膜支架；其中 3 例應(yīng)用彈簧栓栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈， 然后植入覆膜支架。術(shù)后兩組患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療， 其中開腹組2～20 d， 平均7 d；而腔內(nèi)隔絕組 2～7 d， 平均3 d。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開腹組在術(shù)后24 h內(nèi)有3例患者死亡， 而30 d內(nèi)8例死亡。12例患者存活， 密切隨訪6～48個(gè)月， 平均18個(gè)月?；颊叱霈F(xiàn)與移植物不相關(guān)并發(fā)癥18例（30例次）， 如傷口感染、心肺功能衰竭、腎功能衰竭、消化道出血及多器官功能衰竭等， 未見與移植物相關(guān)并發(fā)癥。腔內(nèi)隔絕組術(shù)后24 h內(nèi)無死亡病例發(fā)生， 30 d內(nèi)3例患者死亡， 6例存活， 密切隨訪3～35個(gè)月， 平均14個(gè)月。9例患者中6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥， 其中3例次出現(xiàn)移植物相關(guān)并發(fā)癥， 出血1例次， 內(nèi)漏2例次。兩組術(shù)后死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而各發(fā)病至手術(shù)時(shí)間段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

3 討論

1951年Dubost 等[5]第一次成功為1例患者施行腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管移植術(shù)。1966 年Creech[6]報(bào)道了動(dòng)脈瘤內(nèi)縫扎腰動(dòng)脈， 腔內(nèi)人工血管移植術(shù)， 該術(shù)式成為目前腹主動(dòng)脈瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；近年來腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)成為一種重要手術(shù)選擇。研究表明腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕可明顯降低腹主動(dòng)脈瘤患者患病早期的死亡率及并發(fā)癥[7]， 其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 故受到越來越多外科醫(yī)生的重視。

Peppelenbosch等[8]比較應(yīng)用腔內(nèi)隔絕技術(shù)與開放手術(shù)治療破裂腹主動(dòng)脈瘤， 結(jié)果顯示， 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療可明顯減少輸血量， 并能降低患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率。但破裂腹主動(dòng)脈瘤患者并不均適合腔內(nèi)治療， 破裂腹主動(dòng)脈瘤常伴休克或血壓不穩(wěn)定者， 如行腔內(nèi)治療， 術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜， 時(shí)間長， 增加患者突發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)。且腔內(nèi)治療對醫(yī)院的條件要求較高， 除專業(yè)設(shè)備外， 還需具有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。而開腹手術(shù)對設(shè)備要求較低， 且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生， 經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)， 多能掌握， 故目前對大多數(shù)醫(yī)療單位來說破裂腹主動(dòng)脈瘤的搶救方法仍是常規(guī)開腹手術(shù)。

破裂腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后影響因素很多， 其中包括患者自身因素， 所屬醫(yī)院等級， 手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等。研究表明， 高齡、術(shù)前合并心臟病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病可能是導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡率增加的危險(xiǎn)因素[9， 10]。而醫(yī)院等級同樣影響患者生存率， Lo等[11]研究表明， 全因死亡率， 英國小醫(yī)院和大醫(yī)院分別為82.56%和61.89%， 美國兩類醫(yī)院分別為75.86%和43.82%。而我國基層醫(yī)院與區(qū)域中心醫(yī)院的水平差距大， 優(yōu)勢醫(yī)療資源有限且集中， 故破裂腹主動(dòng)脈瘤救治成功率差距將更大。本研究結(jié)果顯示， 兩種手術(shù)方式治療腹主動(dòng)脈瘤破裂患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但發(fā)病至手術(shù)各時(shí)間段患者死亡率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 早期診斷及手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率顯著低于晚就診患者。

綜上所述， 腹主動(dòng)脈瘤破裂腔內(nèi)隔絕術(shù)對血管解剖條件好， 可以承擔(dān)手術(shù)相應(yīng)費(fèi)用， 且就診在有條件的醫(yī)院， 是一種切實(shí)可行的方法， 其減少手術(shù)時(shí)間， 減少在重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間， 縮短患者住院時(shí)間。且隨著腔內(nèi)技術(shù)的逐漸成熟以及新型覆膜支架材料的應(yīng)用， 腔內(nèi)隔絕術(shù)將會更多應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的治療。而動(dòng)脈瘤切除手術(shù)對一些不具備腔內(nèi)治療條件的患者及醫(yī)院同樣是挽救患者生命的一種有效手段， 而非過度強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)診而浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間。破裂腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤治療， 早期診斷是提高患者生存率的主要因素， 正確評估破裂腹主動(dòng)脈瘤是及時(shí)準(zhǔn)確選擇外科術(shù)式的前提。

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[收稿日期：2014-09-29]

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[收稿日期：2014-09-29]