不同抗血小板治療方案對(duì)老年ACS患者血小板聚集率的影響

戴思丹，歐柏青

(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院老年病科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

隨著生活水平提高，大于75 歲老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病及住院率在逐年增加，急性冠脈綜合征是臨床上老年人常見的心血管急癥，其發(fā)病率高，死亡率高，值得引起重視。冠脈內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定、破裂，可引起血小板聚集，形成血栓，而血栓栓塞是ACS 的致命原因［1］。大量的研究證明，抗血小板治療可以降低ACS 患者血栓事件的發(fā)生率，改善預(yù)后。國內(nèi)外的權(quán)威指南均推阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板作為ACS 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［2］;但另一方面，各種出血并發(fā)癥的發(fā)生率增加同樣威脅患者的生命。因此，權(quán)衡抗血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)是ACS 患者抗血小板治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)，尤其是在高齡患者。由于年齡的因素，老年患者通常合并有多種疾病，如糖尿病、慢性腎功能不全、肺部疾患等，出血的機(jī)會(huì)明顯增多，目前對(duì)老年患者的抗血小板方案并無相關(guān)指南推薦［3］。如何提高該年齡組的診治水平，需要我們了解該組不同于一般成年組的一些特點(diǎn)，在臨床救治中提高救治成功率。本研究通過觀察老年患者單用阿司匹林或聯(lián)用不同劑量的硫酸氯吡格雷對(duì)血小板聚集率的影響，運(yùn)用這一中間指標(biāo)，找到適合老年ACS 患者適合的抗血小板藥物劑量，在保證療效的同時(shí)提高用藥安全。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取于2013年6月～2014年2月入院診斷為ACS 的住院患者90 例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞75 歲;②臨床癥狀、ECG、心肌標(biāo)志物檢測(cè)符合2012年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布的急性冠脈綜合癥診斷和治療指南［2］;③入院前1 周內(nèi)未使用過阿司匹林及其他抗血小板聚集藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):血小板數(shù)目異常(＜100 ×109/L，＞450 ×109/L)，使用非甾體類藥物，嚴(yán)重肝功能紊亂，近期消化道出血，充血性心力衰竭，惡性腫瘤，出血性疾病、家族或個(gè)人出血史、近期(2 周內(nèi))手術(shù)、對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過敏史者，預(yù)期需做PCI 治療者。

1.2 分組

入選患者在觀察期間均按ACS 常規(guī)用藥，并隨機(jī)分為3 組(各30 例)，小劑量聯(lián)合組(A 組:阿司匹林100mg/d+氯吡格雷50mg/d)，常規(guī)劑量組(B組:阿司匹林100mg/d +氯吡格雷75mg/d，單用阿司匹林組(C 組:阿司匹林100mg/d)。用藥療程為1 周。阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格100mg/片)，硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰，國藥準(zhǔn)字H2000054，規(guī)格25mg/片)。

1.3 血小板聚集功能的檢測(cè)方法

本實(shí)驗(yàn)儀器采用美國Chrono-Log 公司生產(chǎn)的490-4D 血小板聚集儀，誘導(dǎo)劑采用二磷酸腺苷(ADP)10umol/L，花生四烯酸(AA)0.5mmol/L，上述試劑均由美國Chrono-Log 公司生產(chǎn)。于實(shí)驗(yàn)第0日、第7 天早晨空腹肘靜脈采集血標(biāo)本，置于含有枸櫞酸鈉抗凝液(1:9)試管中，立即送檢并于3 h 內(nèi)檢測(cè)完畢，計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢測(cè)分析、繪制曲線、計(jì)算出血小板在AA、ADP 誘導(dǎo)后的聚集率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的一般臨床資料

三組患者年齡、性別、吸煙史、嗜酒史、合并高血壓、高血脂、糖尿病比例及藥物使用情況等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(表1)。

表1 三組患者一般臨床資料

2.2 三組患者的用藥前后血小板聚集率比較

三組患者入院時(shí)血小板聚集率水平組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。三組用藥后較用藥前AA 誘導(dǎo)的血小板聚集率下降值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，A 組與B 組用藥后較用藥前ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集率與C 組相比進(jìn)一步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。(見表2)。

表2 三組患者用藥前后血小板聚集率的比較

2.3 不良反應(yīng)

住院期間三組均無心血管死亡、血栓形成、消化道出血、顱內(nèi)出血及血小板減少病例。A 組出現(xiàn)4例皮膚出血(皮下出血面積＞5mm2)，其余兩組未發(fā)生不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

抗血小板治療是動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病管理的基石，阿司匹林和氯吡格雷是最常用的兩種抗血小板藥物，國內(nèi)外的權(quán)威指南中都明確指出雙聯(lián)抗栓治療的必要性，《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療的中國專家共識(shí)修訂案》中指出，所有無禁忌癥的ACS 患者均應(yīng)給予阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷雙重抗血小板治療。在使用過程中，由于亞太人種和歐美人種的差異，所以在使用氯吡格雷的劑量上同樣存在差異，亞洲人由于人種及體重小等原因，在藥物劑量耐受性方面比西方人小，且亞洲人種抗血小板出血的發(fā)生率高于西方人種［4］。而高齡患者更是出血高危人群，但長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)兩種藥物劑量如何選擇、安全性如何，國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)方面證據(jù)不多。幾乎所有的指南中都沒有明確指出＞75 歲老年患者的抗栓治療方案。國內(nèi)何肇東等對(duì)162 例合并有腎功能不全的ACS 患者進(jìn)行研究，表明小劑量氯吡格雷50mg/d 可以達(dá)到75mg/d 的臨床療效，而重度出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低［5］。但研究過程中患者還使用了低分子肝素抗凝，可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，而且其使用的為75mg/片劑量的氯吡格雷，患者只需服用50mg 時(shí)則會(huì)出現(xiàn)藥量不均而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。本研究排除了使用低分子肝素及需要預(yù)期PCI 術(shù)的患者，避免了其他抗栓藥物的影響。

本研究致力于運(yùn)用檢測(cè)血小板聚集率這一中間指標(biāo)，找到適合老年患者的抗血小板藥物劑量。血小板聚集功能的測(cè)定對(duì)于臨床上診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病具有重要意義，有研究表明血小板體外功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是檢測(cè)血小板聚集活性是［6］。近年來對(duì)體外的血小板功能檢測(cè)結(jié)果能否全面反映個(gè)體的血小板功能，以及通過這一手段能否預(yù)測(cè)臨床事件并指導(dǎo)臨床用藥具有爭(zhēng)議，Bonello 等［7，8］進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)根據(jù)血小板功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗血小板治療方案可改善患者預(yù)后。而Collet 等［9］則認(rèn)為單一的檢測(cè)血小板聚集并不能充分體現(xiàn)體內(nèi)血小板的功能狀態(tài)。目前檢測(cè)血小板聚集功能的方法較多，有光學(xué)比濁法、阻抗法、光散射法和Verify Now 分析儀。本實(shí)驗(yàn)采用的是比濁法，近幾十年來在臨床和科研中最常用的方法，過去被認(rèn)為是評(píng)估血小板功能是金標(biāo)準(zhǔn)［10］。該法應(yīng)用廣泛、價(jià)格便宜，與比濁法相比對(duì)小聚集物的形成更敏感且每次測(cè)定后不需要清洗電極。Verify Now 分析更是基于比濁法的一種便攜式血小板功能檢查設(shè)備。

本研究通過對(duì)90 例老年ACS 患者應(yīng)用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷小劑量、常規(guī)劑量及單用阿司匹林觀察到，三組患者的血小板聚集率均有不同程度下降，而使用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷兩組患者的血小板聚集率下降更為明顯，且阿司匹林與小劑量氯吡格雷聯(lián)用中未發(fā)生不良反應(yīng)。因此，本研究提示對(duì)于老年ACS 患者可以給予阿司匹林與小劑量氯吡格雷聯(lián)合治療以抑制血小板聚集，減少血栓形成，且治療具有良好的安全性。樣本例數(shù)較少，觀察時(shí)間短是本研究的局限所在，其安全性及遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。

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