腦小血管病與大血管病變所致腔隙性腦梗死的預(yù)后比較

陳中軍，王建林

（上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 上饒 334600)

腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）是指腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈疾病，目前廣泛認(rèn)為腦小血管病實(shí)際是指腦小動(dòng)脈及微動(dòng)脈血管病，直徑在30～300 μm；腔隙性腦梗死(lacunar infarct，LI)與SVD 關(guān)系極其密切，但兩者并不等同，LI 最主要病因是SVD，且其特有的部位為基底節(jié)和丘腦上2/3，其次為腦橋，但心源性栓塞及大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落均可引起LI，上述2 種情況不屬于SVD 的范疇[1]?，F(xiàn)針對(duì)SVD及大動(dòng)脈病變所致的LI 的預(yù)后進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均在18 歲以上，均經(jīng)MRI 及DWI 檢查診斷為急性LI，MRA 及頸部血管B 超等相關(guān)資料完整，且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并血液病、凝血功能異常、嚴(yán)重冠心病、房顫、心功能不全、嚴(yán)重肝腎、肺功能不全、感染、免疫、糖尿病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤等疾病。2）住院期間死亡、MRI 質(zhì)量不佳或心源性栓塞者。3）不能耐受缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的患者。4）不同意或不能配合隨訪的患者。

1.2 一般資料

選擇上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011—2012 年收治的124 例急性LI 住院患者，男73 例，女51 例，年齡52～89 歲；所有患者均通過頭顱MRI 檢查確診為急性腔隙性腦梗死，入院后均進(jìn)行頭顱及頸部MRA，頸部血管B 超檢查；其中多發(fā)病灶（≥3 個(gè)）14例（11.3%）、2 處病灶79 例（63.7%）、單發(fā)病灶31 例（25.0%），急性病灶位于基底節(jié)48 例（38.7%）、丘腦36 例（29.0%）、腦干區(qū)28 例（22.6%）、其他部位12例（9.7%）。

124 例急性LI 患者病因診斷為大血管嚴(yán)重粥樣斑塊或（和）嚴(yán)重狹窄、閉塞者53 例（大血管組），男32 例，女21 例，年齡（59.8±5.2）歲，合并高血壓39 例；病因診斷為SVD 71 例（小血管組），男41 例，女30 例，年齡（61.8±4.5）歲，合并高血壓50 例。2 組患者在性別、年齡、是否合并高血壓方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

1.3 治療方法

2 組患者入院后均給予阿司匹林腸溶片抗血小板，阿托伐他汀類降脂、穩(wěn)定斑塊，并給予控制血壓，血糖，給予改善循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞及對(duì)癥治療，住院治療時(shí)間均在10 d 左右，出院后按缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防進(jìn)行治療[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2 組治療前、治療2 周后神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS 評(píng)分）的變化及治療1 年后2 組腦梗死的復(fù)發(fā)率。腦梗死復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：1）患者在出院后1 年內(nèi)發(fā)生急性腦梗死，并經(jīng)MRI 檢查證實(shí)；2）患者出院后1 年內(nèi)未發(fā)生急性腦梗死，但復(fù)查頭顱MRI 檢查證實(shí)有無癥狀性腦梗死發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NIHSS 評(píng)分比較

2 組治療前、治療2 周后NIHSS 評(píng)分比較見表1，結(jié)果顯示，大血管組治療前NIHSS 評(píng)分顯著高于小血管組（P＜0.05），治療2 周后2 組NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），大血管組治療前后NIHSS 評(píng)分改善程度顯著高于小血管組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分比較 ，分

表1 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分比較 ，分

﹡P＜0.05 與小血管組比較。

2.2 腦梗死復(fù)發(fā)率比較

大血管組有2 例患者因車禍和外傷意外死亡，最后完成隨訪51 例。51 例中出院后1 年內(nèi)發(fā)生急性腦梗死23 例，其中3 例死亡；出院1 年后復(fù)查頭顱MRI 證實(shí)有無癥狀性腦梗死發(fā)生15 例；腦梗死復(fù)發(fā)率74.5%（38∕51）。小血管組除2 例患者因不明原因未能完成隨訪外，最后完成隨訪69 例。69 例中出院后1 年內(nèi)發(fā)生急性腦梗死23 例，其中2 例死亡；出院1 年后復(fù)查頭顱MRI 證實(shí)有無癥狀性腦梗死發(fā)生11 例；腦梗死復(fù)發(fā)率49.3%（34∕69）。小血管組腦梗死復(fù)發(fā)率較大血管組顯著減少（P＜0.05）。

3 討論

近年來的研究[3-4]顯示腔隙性腦梗死再發(fā)、進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)不少于其他缺血性卒中亞型，會(huì)造成明顯的神經(jīng)功能缺損并增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，所以腔隙性腦梗死預(yù)后并沒有想象中的那么好。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙與靜息性腔隙腦梗死密切相關(guān)[5]，腔隙性腦梗死應(yīng)予以足夠的重視。2006 年及2008年國(guó)際卒中會(huì)議和歐洲卒中會(huì)議上，均提到了“小血管病引起大問題”的論點(diǎn)，且成為會(huì)議熱點(diǎn)。目前SVD 發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了，推測(cè)可能是在各種腦血管病危險(xiǎn)因素及遺傳因素等共同作用下引發(fā)[6]；而SVD 主要表現(xiàn)為L(zhǎng)I，兩者聯(lián)系緊密又不等同。本研究結(jié)果顯示SVD 所致的LI 患者神經(jīng)功能缺損程度較大血管病變所致的LI 患者輕，但SVD所致的LI 患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度較大血管病變所致的LI 患者差，其原因是否與腦小血管的病理結(jié)構(gòu)及側(cè)枝代償較差有關(guān)有待進(jìn)一步探討，腦小血管病累及腦深部小動(dòng)脈或穿通小動(dòng)脈，直徑在100～400 μm，這些小動(dòng)脈直接起源于大的腦動(dòng)脈，沒有側(cè)支吻合，是解剖終末支[7]。

缺血性腦梗死是高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的疾病，已成為嚴(yán)重危害公眾健康問題之一，減少缺血性腦梗死復(fù)發(fā)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，SVD 所致的LI 患者腦梗死復(fù)發(fā)率較大血管病變所致的LI 的患者低，其原因可能與大血管的斑塊不穩(wěn)定有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)急性腦梗死合并嚴(yán)重小血管病患者，采用溶栓或抗凝藥物治療時(shí)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率明顯升高[8]，因此臨床工作中重視LI 病因的篩查至關(guān)重要，尤其注意是否合并嚴(yán)重大血管問題的可能，以減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)。

本研究對(duì)SVD 所致急性LI 患者與大血管病變所致急性LI 患者的預(yù)后進(jìn)行分析比較，探討二者的不同點(diǎn)，以利于臨床工作時(shí)更好地判斷LI 患者的病因，以便于為患者提供更好的治療方案，排除嚴(yán)重血管問題減少血管性癡呆的發(fā)生。

［1］張微微，陳飛.腦小血管病簡(jiǎn)介[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2010，7(1):7-9.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):154-160.

［3］Magyar M T，Szikszai Z，Balla J，et a1.Early-onset carotid atherosclerosis is associated with increased intima-media thickness and elevated serum levels of inflammatory markers［J］.Stroke，2003，34(1):58-63.

［4］Norrving B.Lacunar infarcts:no black holes in the blainare benign ［J］.Pract Neurol，2008，8(4):222-228.

［5］Koga H，Takashima Y，Murakawa R，et al.Cognitive consequences of multiple lacunes and leukoaraiosis as vascular cognitive impairment in community-dwelling elderly individuals［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(1)：32-37.

［6］Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges［J］.Lancet Neurol，2010，9(7):689-701.

［7］Arboix A，Marti Vilalta J L.Lacunar stroke［J］.Expert Rev Neurother，2009，9：179-196.

［8］Neumann Haefelin T，Hoelig S，Berkefeld J，et al.Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke［J］.Stroke，2006，37(10):2463-2466.