體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能恢復的影響

謝靜茹，李 嬌

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱［1］，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者的臨床常見合并癥之一，臨床主要表現(xiàn)為儲尿和（或）排尿功能障礙。目前臨床普遍以間歇導尿、電刺激及膀胱功能訓練為主要康復手段［2］。近年來有文獻［3-4］報道，應用冷熱交替膀胱沖洗法較間歇導尿更能促進神經(jīng)源性膀胱功能的恢復，并減少泌尿系感染的發(fā)生；體表電刺激對神經(jīng)源性膀胱也有一定的療效。本研究觀察了體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激的物理治療聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法對SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 SCI后神經(jīng)源性膀胱納入標準

1）第一診斷為SCI(完全性或不完全性)，經(jīng)脊髓CT、MRI 檢查確診，符合美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》［5］；2）骶髓以上SCI 患者；3）脊髓休克期已過（球海綿體反射陽性），病情穩(wěn)定，神志清楚，留置導尿管已拔除；4）簽署知情同意治療書［6］。

1.2 SCI 后神經(jīng)源性膀胱排除標準

1）伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾病者；2）既往有嚴重腎臟疾病者(腎積水、腎結(jié)石、腎炎等)；3）合并馬尾、圓錐損傷患者或尿道出口梗阻者；4）排尿時合并嚴重的自主神經(jīng)反射亢進者［表現(xiàn)為血壓升高超過基礎血壓約40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、劇烈頭痛、皮膚潮紅、起雞皮疙瘩、脈搏緩慢、胸悶、惡心、嘔吐等］；5）已行膀胱造漏術、尿道前括約肌切開術者；6）存在嚴重感染、有膀胱肌肉損傷者；7）不愿意簽署知情同意書者［6］。

1.3 病例資料

選擇2012 年7 月至2014 年3 月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的SCI 后膀胱功能障礙患者45 例，均符合SCI 后神經(jīng)源性膀胱診斷標準［5］及上述的納入、排除標準。將45 例患者按隨機數(shù)字表法分為體表電刺激+冷熱沖洗組、體表電刺激組和常規(guī)組3 組，每組15 例。體表電刺激+冷熱沖洗組：男9 例，女6 例，年齡40～75（52.63±6.12）歲，病程為21～180（82.30±45.14）d。損傷部位：頸髓3 例，胸髓3 例，腰髓9 例；損傷程度：脊髓完全性損傷10例，不完全性損傷5 例。體表電刺激組：男10 例，女5 例，年齡39～73（50.63±5.72）歲，病程21～189（80.02±50.21）d。損傷部位：頸髓4 例，胸髓4 例，腰髓7 例；損傷程度：脊髓完全性損傷8 例，不完全性損傷7例。常規(guī)組：男11 例，女4 例，年齡41～73（49.53±4.55）歲，病程21～210（82.61±51.34）d。損傷部位：頸髓2 例，胸髓5 例，腰髓8 例；損傷程度：脊髓完全性損傷11 例，不完全性損傷4 例。3 組患者性別、年齡、病程、損傷部位及損傷程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

1.4 治療方法

所有患者均定時、定量飲水，均衡攝入、定時排尿，飲水和排尿間隔時間為1～2 h。常規(guī)組在此基礎上給予無菌性間歇導尿，并行膀胱功能訓練［7-8］，3次·d-1。體表電刺激組在常規(guī)組治療的基礎上給予體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激。使用北京奔奧新技術有限公司研制的BA2008-Ⅲ型電腦中頻治療儀，選擇功能性電刺激處方，在電極板與皮膚之間墊上1 層用溫水浸濕并消毒的紗布，正、負電極板分別放在恥骨上膀胱投影區(qū)及第2 骶后孔至第4 骶后孔體表投影區(qū)［9］，按“啟動”按鈕開始行電刺激治療，從小到大逐漸調(diào)大電流強度。對于不完全性SCI 并感覺到膀胱區(qū)憋脹的患者，刺激強度以患者耐受為度；對于完全性SCI 或膀胱充盈無感覺的患者，先把電極放于截癱平面以上的感覺區(qū)，然后從小到大逐漸調(diào)節(jié)至患者耐受治療的強度，再把電極放于治療部位；當治療程序運行結(jié)束，機器自動切斷輸出電流，并發(fā)出提示音響。治療時間20 min·次-1，2 次·d-1。體表電刺激+冷熱沖洗組在體表電刺激組治療的基礎上加用冷熱交替膀胱沖洗［3］：在患者每日入睡前最后1 次導尿拔出導尿管之前，應用熱冷交替法進行膀胱沖洗。采用硅膠導尿管，根據(jù)不同患者選擇合適的型號(男10—14 號，女14—16 號)，一次性輸液器用作膀胱沖洗的管路。沖洗液：0.9%生理鹽水500 mL 2 袋(1 袋放入水浴箱加溫至39%，1 袋放入冰箱的冷藏室冷卻至4 ℃)；沖洗速度：80～100滴·min-1。先使用39 ℃的溫熱沖洗液進行膀胱沖洗，以達到膀胱逼尿肌在溫熱的條件下松弛，當溫熱沖洗完畢，囑患者采用按壓膀胱或屏氣法排盡尿液，再使用4 ℃的沖洗液進行膀胱沖洗，1 次·d-1。3 組均10 d 為1 個療程，連續(xù)治療6 個療程。

導尿前，3 組患者均借助輔助手法誘導出現(xiàn)反射性排尿。出現(xiàn)反射性排尿后，每周行1 次B 超檢查，測定膀胱容量及殘余尿量，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導尿次數(shù)，指導何時停止間歇導尿。如在2 次導尿期間可自排尿＞100 mL、殘余尿量＞300 mL，每6 h導尿1 次；自行排尿＞200 mL、殘余尿量＞200 mL，每8 h 導尿1 次；殘余尿量為100～200 mL 時，導尿1～2 次·d-1；當殘余尿量＜100 mL 或膀胱容量＜20%時即認為膀胱功能達到平衡，可停止導尿［10］。

1.5 觀察指標及診斷標準

觀察3 組患者治療前、治療2 個月后膀胱容量、殘余尿量、停止導尿時間（即恢復自主排尿時間）及泌尿系感染發(fā)生情況。B 超檢查測定膀胱容量及殘余尿量；實驗室檢查尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)。尿路感染標準［11］：細菌數(shù)量≥106個·mL-1，24 h 尿沉渣WBC＞10 個·HP-1。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

各組患者治療2 個月后膀胱容量多于治療前、殘余尿量少于治療前（均P＜0.05）；體表電刺激+冷熱沖洗組及體表電刺激組的膀胱容量明顯多于常規(guī)組、殘余尿量明顯少于常規(guī)組（均P＜0.05）；體表電刺激+冷熱沖洗組的膀胱容量明顯多于體表電刺激組、殘余尿量明顯少于體表電刺激組、停止導尿時間短于體表電刺激組（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者治療前后膀胱容量、殘余尿量的變化及停止導尿時間的比較

表1 各組患者治療前后膀胱容量、殘余尿量的變化及停止導尿時間的比較

*P＜0.05 與治療前比較，△P＜0.05 與常規(guī)組比較，☆P＜0.05 與體表電刺激組比較。-:常規(guī)組患者因?qū)嶒瀸嵤? 個月仍有大部分未拔除尿管，故不參與停止導尿日期的比較。

電刺激組及常規(guī)組的感染發(fā)生率明顯高于電刺激+冷熱沖洗組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率的比較 例

3 討論

目前神經(jīng)源性膀胱的治療是臨床康復中一個緊迫而較為棘手的難題。電刺激技術的發(fā)展和推廣，為SCI 神經(jīng)源性膀胱患者帶來了新的希望。目前研究較多的電刺激療法主要包括經(jīng)尿道膀胱內(nèi)電刺激、盆神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激(埋藏式，經(jīng)肛門或陰道)、骶神經(jīng)電刺激(內(nèi)置式、體表式)等，與傳統(tǒng)植入式和侵入式有創(chuàng)電刺激治療方式相比，體表電刺激因增強排尿意識、增加盆底肌張力及抑制逼尿肌過度活動等功效和其方便易行、利于推廣等的特點而受到學者們關注［9］。

冷熱交替膀胱沖洗法原理來自于神經(jīng)促通術中的表皮溫度刺激技術，即使用不同的溫度刺激感覺、運動異常的肌肉和表皮，使其舒張和收縮，促進神經(jīng)的恢復［12］。周君桂等［13］對37 例患者進行冷熱交替膀胱沖洗訓練，患者排尿功能恢復效果好于常溫沖洗法。袁莉等［3］通過冷熱交替膀胱沖洗法與留置導尿、間歇導尿進行對比研究，證實冷熱交替膀胱沖洗法能有效地減少SCI 患者殘余尿量，降低感染的發(fā)生率以及縮短導尿時間。

基于以上思想，本研究觀察了體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法對SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者功能康復、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況及停止導尿時間的影響，結(jié)果表明：體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激可增加膀胱容量、減少殘余尿量，縮短停止導尿時間，效果好于常規(guī)組，結(jié)合冷熱交替膀胱沖洗法后，其療效更優(yōu)。且每日在最后1 次間歇導尿拔管前進行冷熱交替膀胱沖洗，能有效地減少尿路感染的發(fā)生率。體表電刺激一方面通過直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射發(fā)揮作用；另一方面將神經(jīng)促通技術應用于膀胱功能康復中，使膀胱肌肉松弛舒張之后肌肉迅速收縮，不同的溫度刺激膀胱肌肉及感受器，模擬正常的排尿功能，兩者結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，從而有效地增加膀胱容量，減少殘余尿量，并縮短間歇導尿時間。此方法簡單、易行、療效確切，值得臨床推廣。

［1］南登崑.康復醫(yī)學［M］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:340-342.

［2］李麗，趙盈，冷軍，等.膀胱功能訓練結(jié)合電針治療神經(jīng)源性膀胱的臨床研究［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2008，30(9):617-618.

［3］袁莉，潘乃林.冷熱交替膀胱沖洗對脊髓損傷患者膀胱功能重建的影響［J］.上海護理，2012，12(1):37-39.

［4］黃愛華，任平，車加麗，等.膀胱電刺激治療腦卒中尿失禁的方法與效果［J］.護理管理雜志，2012，12(7):517-518.

［5］美國脊柱損傷協(xié)會，國際脊髓學會，李建軍，等.脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準：第6 版，2006［J］.中國康復理論與實踐，2008，14（7）：693-698.

［6］Tanagho E A，Schmidt R A.Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder［J］.J Urol，1988，140(6):1331-1339.

［7］王俊，范建中，周君桂，等.體表骶神經(jīng)電刺激結(jié)合盆底肌肉電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，31(4):268-270.

［8］黃愛華，盧柳藝，何靜.膀胱電刺激對促進脊髓損傷后膀胱功能重建 作用的探討［J］.護理研 究，2011，25(8):684-685.

［9］魏清川，奚穎，馬惠，等.體表電刺激治療急性腦卒中后排尿障礙 的臨床觀察［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2012，21(3):235-239.

［10］金錫御，宋波.臨床尿動力學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:268-282.

［11］杜可愛，陳建意.康復訓練對脊柱脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙的影響［J］.中國實用護理雜志，2010，6(5):21-22.

［12］謝德利.現(xiàn)代康復護理［M］.北京:科學技術文獻出版社，2001:38.

［13］周君桂，張秀華，周曉梅，等.熱冷交替膀胱沖洗對脊髓損傷病人排尿功能恢復的影響［J］.護理研究，2007，21(1):54-56.