胰島素筆應(yīng)用能力對(duì)2型糖尿病患者血糖控制效果的影響

蔣青 施耀方 汪小華 王琪 丁麗娟

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州215006；3.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟215500）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估計(jì)，2013年中國的糖尿病患者人數(shù)達(dá)到了9 840萬，是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家[1]。胰島素治療是目前臨床上最有效的控制和降低血糖的治療方法[2]。胰島素筆以其易于掌握和劑量精確而改善患者治療滿意度、自我注射的信心和生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[3]，成為目前臨床運(yùn)用最廣泛的治療方法，中國目前使用胰島素筆的人數(shù)占總胰島素治療人數(shù)的90%[4]。但目前臨床部分糖尿病患者仍由于高齡、輕度認(rèn)知障礙或忽視等原因，以及健康教育方法不當(dāng)?shù)葐栴}，患者胰島素筆注射技術(shù)不規(guī)范[5]，導(dǎo)致院外血糖控制不佳而反復(fù)住院治療。羅櫻櫻等[6]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在胰島素筆注射上存在諸多誤區(qū)，導(dǎo)致患者血糖控制不理想。但目前尚缺乏量性研究來評(píng)估胰島素筆應(yīng)用能力與血糖控制效果的相關(guān)研究[7]。本研究在成功構(gòu)建評(píng)估2型糖尿病患者胰島素筆應(yīng)用能力工具的基礎(chǔ)上，探索2型糖尿病患者胰島素筆應(yīng)用能力對(duì)其血糖控制效果的影響，擬找出特定的影響因素，為制訂護(hù)理干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2013年4～6月蘇州地區(qū)130例2型DM住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]并用胰島素筆治療滿3個(gè)月；年滿18周歲及以上；病情平穩(wěn)者（除外DM伴心力衰竭、呼吸衰竭、腦血管意外等）；精神、智力正常，能良好地表達(dá)其胰島素筆使用過程；知情同意，自愿參加本次研究。納入對(duì)象所用胰島素均為預(yù)混胰島素，胰島素筆尖均采用BD公司生產(chǎn)的0.25mm（31G）×5mm規(guī)格的注射筆用針頭。

患者一般資料：年齡（59.11±13.59）歲；男性76例（62.3%）；就業(yè)35例（28.7%）；已婚115例（94.3%），單 身 7 例 （5.7%）；本 科 及 以 上 6 例（4.9%），高中及大專42例（34.4%），小學(xué)及初中61例（50.0%），文盲13例（10.7%）；公費(fèi)116例（95.1%）；病程（10.56±9.06）年，胰島素治療時(shí)間（59.87±80.13）月；有家族史41例（33.6%）；空腹血糖控制良好者66例（54.1%），餐后2h血糖控制良好者50例（41.0%），糖化血紅蛋白（HbA1c）（8.83±2.72）%，HbA1c控 制 良 好 者 29 例（23.8%），糖尿病并發(fā)癥67例（54.9%），體重指數(shù)異常40例（32.8%），吸煙29例（23.8%），低密度脂蛋白 （2.49±0.91）mmol／L，膽 固 醇 （4.39±1.22）mmol／L，心 率 （76 ± 10）次／min，血 壓≤130／80mmHg者72（59.0%）例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基線資料調(diào)查表 在查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上，制訂了本研究的基線情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻、職業(yè)、就業(yè)情況、文化程度、是否醫(yī)保、糖尿病病程、胰島素治療時(shí)間、糖尿病并發(fā)癥、體重指數(shù)、吸煙、低密度脂蛋白、膽固醇、心率、血壓等。其中，空腹血糖及餐后血糖為入院當(dāng)天或入院前一天血糖，糖化血紅蛋白為本次入院的化驗(yàn)結(jié)果。

1.2.1.2 胰島素筆應(yīng)用能力問卷 該問卷由研究組成員自行研制，用于評(píng)估糖尿病患者胰島素筆應(yīng)用能力，包括三個(gè)維度，共12個(gè)條目，即：胰島素劑量精確注射維度、注射相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況維度和血（尿）糖監(jiān)測(cè)的依從性維度。量表的Cronbach＇s α系數(shù)為0.765，折半信度為0.772，重測(cè)信度為0.910，可解釋變異的56.983%，內(nèi)容效度為0.97，各維度總分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.606～0.857（P＜0.01）。采用Likert 4級(jí)計(jì)分，“從不”、“偶爾”、“經(jīng)?！焙汀翱偸恰狈謩e計(jì)1分、2分、3分和4分，設(shè)反向條目5條，總分范圍為12～48分。

1.2.2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 血糖檢測(cè)采用葡萄糖氧化酶法，試劑由Bayer HealthCare提供。HbAlc檢測(cè)采用TOSOH糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8，試劑采用TOSOH糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8專用試劑，利用基于離子交換的高效液相色譜法的原理進(jìn)行測(cè)試。正常值為4.2%～7.0%。

據(jù)ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（2012）對(duì)未孕成人的血糖建議[9]，界定餐前毛細(xì)血管血糖3.9～7.2mmol／L、餐后2h毛細(xì)血管血糖＜10.0mmol／L及 HbA1c＜7.0%為血糖控制良好，其余為血糖控制不良。

1.2.3 資料收集 課題組所有成員統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者說明調(diào)查目的和意義，征得同意后讓其自行填寫。對(duì)于文盲患者，由研究者按條目順序?yàn)槠溟喿x，語言簡潔表達(dá)明確，由患者選分，所有問卷當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問卷130份，回收率為100%，剔除8份漏項(xiàng)≥25%和全部規(guī)律回答的問卷[10]，收到有效問卷122份，有效回收率為93.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。一般資料中計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比，計(jì)量資料采用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，變量間的關(guān)系采用Logistic回歸和線性回歸分析，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素筆注射應(yīng)用能力得分與空腹血糖控制水平的回歸分析 以胰島素筆注射應(yīng)用能力的總分及各維度得分為自變量，空腹血糖（控制良好組和控制不良組）為因變量，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胰島素精確注射維度可明顯影響2型糖尿病患者的空腹血糖控制水平，即患者在精確注射維度的能力越強(qiáng)，空腹血糖控制越理想。而注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生維度和血（尿）糖的監(jiān)測(cè)依從性維度對(duì)空腹血糖的控制無明顯影響。（表1）。

表1 胰島素筆注射應(yīng)用能力得分與空腹血糖水平的Logistic回歸分析 （n＝122）

2.2 胰島素筆注射應(yīng)用能力得分與餐后2h血糖水平的回歸分析 以胰島素筆注射應(yīng)用能力的總分及各維度得分為自變量，餐后2h血糖（控制良好組和控制不良組）為因變量，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：注射相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和血（尿）糖監(jiān)測(cè)依從性維度對(duì)餐后2h血糖有影響，即注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生越少，監(jiān)測(cè)血糖維度得分越高，餐后2h血糖控制越好。胰島素精確注射維度對(duì)2型糖尿病患者餐后2h血糖的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 胰島素筆注射應(yīng)用能力得分與餐后2h血糖水平的Logistic回歸分析 （n＝122）

2.3 胰島素筆注射應(yīng)用能力得分與HbA1c水平的回歸分析 以胰島素筆注射應(yīng)用能力的總分及各維度得分為自變量，HbA1c水平為因變量，進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生維度和血（尿）糖監(jiān)測(cè)依從性維度對(duì)HbA1c水平的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表3）。

表3 胰島素筆注射應(yīng)用能力得分與HbA1c線性回歸分析 （n＝122）

3 討論

科學(xué)的胰島素筆注射技術(shù)對(duì)良好的血糖控制具有重要的作用[11]。本研究探討了2型糖尿病患者的胰島素筆注射技術(shù)對(duì)其血糖和HbA1c控制效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胰島素精確注射維度對(duì)空腹血糖控制水平影響明顯；注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生維度和血（尿）糖監(jiān)測(cè)依從性維度對(duì)餐后2h血糖控制水平和HbA1c的值均有相關(guān)性。

3.1 胰島素精確注射維度含有6個(gè)條目，即注射前排氣、調(diào)節(jié)正確劑量、取下內(nèi)針帽，注射時(shí)在皮下硬結(jié)上注射情況、注射后針頭停留皮下達(dá)10s及觀察皮膚表面有無漏液現(xiàn)象，如果該維度的得分偏低，說明實(shí)際注射的胰島素劑量不夠精確，有可能影響糖尿病患者的血糖水平。但本研究結(jié)果僅對(duì)空腹血糖水平有影響，可能原因是：2型糖尿病患者空腹時(shí)胰島素水平較低，精確注射的胰島素劑量能較好補(bǔ)充其空腹時(shí)胰島素水平不足的現(xiàn)象，從而穩(wěn)定空腹血糖。但對(duì)于餐后所需的大劑量胰島素量而言，精確注射的胰島素劑量微乎其微，故其穩(wěn)定餐后血糖的作用較小。精確注射維度與餐后血糖水平呈負(fù)相關(guān)，但不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

3.2 胰島素筆注射相關(guān)并發(fā)癥包括注射引起的疼痛、出血瘀傷及皮下結(jié)節(jié)[12]。皮下結(jié)節(jié)使胰島素的吸收率下降、吸收時(shí)間延長而導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定[13]。也有研究表明，皮下結(jié)節(jié)主要影響胰島素3h內(nèi)的快速吸收[14]，對(duì)中長效胰島素影響較小。因此，預(yù)混胰島素中短效胰島素由于作用時(shí)間短，受皮下結(jié)節(jié)影響較大；中效胰島素的作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，受皮下結(jié)節(jié)影響較小。而預(yù)混胰島素中短效胰島素主要影響餐后2h血糖，晚餐前注射劑量的中效胰島素主要影響早餐前空腹血糖水平[15]，故皮下結(jié)節(jié)主要影響餐后2h血糖，對(duì)空腹血糖的影響較小。疼痛及出血瘀傷均會(huì)導(dǎo)致患者注射范圍局限，不能規(guī)范輪換注射部位，促使皮下結(jié)節(jié)的發(fā)生[16]，進(jìn)而影響餐后2h血糖和HbA1c的值。本研究結(jié)果顯示：胰島素筆注射并發(fā)癥對(duì)餐后2h血糖和HbA1c控制水平的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Chowdhury TA[12]和Blanco M 等[15]研究結(jié)果一致。

3.3 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血（尿）糖監(jiān)測(cè)依從性維度得分對(duì)餐后2h血糖和HbA1c水平有影響，即監(jiān)測(cè)血（尿）糖依從性越好，越能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化，餐后2h血糖和HbA1c控制越好，與劉兆蘭等[18]研究結(jié)果一致。于平平等[19]亦報(bào)道，血（尿）糖監(jiān)測(cè)依從性越好，餐后2h血糖控制越好。

本研究提示，胰島素筆應(yīng)用能力對(duì)2型DM的血糖控制效果有影響，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胰島素筆注射技術(shù)的培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)注射相關(guān)的并發(fā)癥，密切監(jiān)測(cè)血糖，從而有效控制2型糖尿病患者的臨床指標(biāo)。

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