BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的護(hù)理觀察

何山 蔡萍

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，河南鄭州450052）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高[1]。慢阻肺急性加重（AE-COPD）是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，急性加重可降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，增加患者的病死率，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是臨床危重癥之一[1]。由于患者多為老年，易出現(xiàn)二氧化碳潴留及低氧血癥的發(fā)生，因此，合并呼吸衰竭（RF）較為常見(jiàn)[2]。據(jù)估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。改善呼吸通氣是治療慢阻肺急性加重期的關(guān)鍵；目前，無(wú)創(chuàng)通氣已成為首選的方法，能夠改善患者的低氧血癥，保證氧飽和度為88%～92%，并顯示一定有效性、安全性和依從性[3]。我院采用BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，取得了良好的臨床護(hù)理療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年10月入住我院ICU的AE-COPD合并RF的患者62例作為研究對(duì)象，其中，男43例，女19例，平均年齡68.8～5.9歲，病程均在10年以上。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]及2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)持續(xù)低流量吸氧效果不能得到改善；（4）患者意識(shí)清醒，且患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（2）存在嚴(yán)重持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)改變；（3）伴有大量氣道膿性分泌物。將入選患者隨機(jī)分組，根據(jù)患者入院先后順序編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者均為31例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，給予BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的綜合循證護(hù)理措施。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施：迅速安置患者，備好搶救物品及藥品，嚴(yán)密觀察病人的生命體征，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理。常規(guī)給予氧療，氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥、保證88%～92%氧飽和度為目標(biāo)，氧療30～60min后應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，以確定氧合滿意而無(wú)二氧化碳潴留或酸中毒。合理應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌耐藥情況、痰培養(yǎng)及藥敏情況，合用使用口服或靜脈用抗菌藥物。積極給予短效支氣管舒張劑霧化吸入，聯(lián)合用β-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物增強(qiáng)支氣管舒張作用。在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)情況，適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。積極協(xié)助排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等），密切觀察病情變化，早期識(shí)別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等）[1]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施BiPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣的護(hù)理措施。

1.2.2.1 心理護(hù)理 循證證據(jù)證實(shí)，患者使用Bi-PAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣依從性對(duì)治療療效具有重要影響作用，患者的依從性與療效呈正相關(guān)性[4-5]，而多數(shù)患者在接受BiPAP輔助呼吸治療時(shí)，易出現(xiàn)恐懼、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持治療，缺乏有效配合。因此，護(hù)理人員在治療前首先要了解患者的心理狀態(tài)及出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因，利用醫(yī)院焦慮抑郁量表在通氣治療前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、依從性較差的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，然后有針對(duì)性地向患者細(xì)致、耐心解釋，及時(shí)滿足患者的需要，減輕患者的不良心理反應(yīng)，增強(qiáng)社會(huì)支持，使患者保持心態(tài)穩(wěn)定、平和，充分理解輔助通氣的重要作用，促進(jìn)患者積極主動(dòng)參與治療，以提高人機(jī)配合、保證無(wú)創(chuàng)正壓通氣的順利進(jìn)行，避免不必要的有創(chuàng)機(jī)械通氣及其相應(yīng)并發(fā)癥。

1.2.2.2 無(wú)創(chuàng)輔助通氣的護(hù)理 采用美國(guó)偉康公司的BiPAP synchrony型呼吸機(jī)，患者取床頭抬高30°的斜坡臥位，選擇適合患者型號(hào)的紐氏口鼻面罩，用頭套固定牢固，并通過(guò)單向活瓣與呼吸機(jī)相連，保證不漏氣。呼吸機(jī)的工作模式為自主／時(shí)間控制通氣（S／T）模式，即PSV＋CPAP模式。根據(jù)病情嚴(yán)重程度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)置參數(shù)：吸入氣體氧濃度（FiO2）為30%～50%，吸氣氣道正壓（IPAP）從12cmH2O開(kāi)始，根據(jù)潮氣量及動(dòng)脈血氧飽和度的數(shù)值逐漸增加，最終維持在20～25cmH2O；呼氣氣道壓力（EPAP）設(shè)為2～5cmH2O，并保證患者潮氣量在6～12ml／kg的范圍內(nèi)。設(shè)置參數(shù)或調(diào)節(jié)參數(shù)后，觀察患者病情是否有好轉(zhuǎn)，20～30min后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2），根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療時(shí)間，BiPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣療程為4～14d。循證證據(jù)證實(shí)患者呼吸道通暢的維持是提高療效的關(guān)鍵，并且也是輔助呼吸治療長(zhǎng)期應(yīng)用的重要方法[6-7]?；颊吆粑纼?nèi)易產(chǎn)生各種分泌物，極易對(duì)呼吸道產(chǎn)生阻塞，同時(shí)患者為慢性病變，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，正常排痰功能受到影響。因此，BiPAP無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，濕化液宜使用無(wú)菌蒸餾水，水溫維持在32℃～36℃范圍內(nèi)。治療期間，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者保持床頭抬高30°的斜坡臥位，定期翻身拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，無(wú)力咳痰時(shí)，采取負(fù)壓吸引。

1.2.2.3 飲食護(hù)理 根據(jù)證據(jù)顯示，給予患者合理的臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，能顯著改善患者的療效，縮短患者住院時(shí)間[7-8]。由于AE-COPD患者都伴有呼吸急促、發(fā)熱等臨床癥狀，能量消耗較高，因此，應(yīng)給予患者易消化低鈉、高蛋白、高熱量、低膽固醇以及富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，要加強(qiáng)水分的攝入，每日的水分量補(bǔ)充應(yīng)至少在2 500ml以上，以促進(jìn)痰液稀釋，易于咳出。嚴(yán)禁患者住院期間飲酒以及吸煙，避免碳水化合物及脂肪的過(guò)多攝入。

1.2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 BiPAP治療的主要不良反應(yīng)為腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等[3，9]，會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療療效。因此，可適當(dāng)調(diào)整吸入氣體的壓力，指導(dǎo)患者使用鼻呼吸，避免進(jìn)行不必要的吞咽動(dòng)作，必要時(shí)給予胃腸減壓。固定面罩時(shí)，三頭帶的松緊程度要恰當(dāng)，在治療期間每2h放松5min，已有壓迫變色皮膚可予以局部按摩[2]。發(fā)生劇烈咳嗽時(shí)應(yīng)及時(shí)停機(jī)，避免嚴(yán)重的消化道癥狀而出現(xiàn)嘔吐誤吸[2，6]。

1.3 觀察指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)呼吸機(jī)治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)患者治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，比較兩組患者的pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標(biāo)差異。分別觀察并記錄兩組患者在治療期間發(fā)生腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等并發(fā)癥，通過(guò)醫(yī)院焦慮抑郁量表對(duì)患者恐懼、抑郁、煩躁等不良情緒進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 BiPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療前后兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^（表1）

表1 兩組患者BiPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^

2.2 兩組患者BiPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣不良反應(yīng)的比較表2）

表2 兩組患者BiPAP模式通氣不良反應(yīng)的比較 例（%）

3 討論

AE-COPD合并RF是呼吸科常見(jiàn)的一種危急重癥，其主要發(fā)生在老年患者，主要表現(xiàn)有氣促加重、缺氧及高二氧化碳血癥，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和／或黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀[1]。呼吸功能檢測(cè)顯示主要表現(xiàn)為高功能殘氣量、高氣道阻力和高呼吸功消耗等特點(diǎn)。

本研究顯示，我科對(duì)AE-COPD合并RF患者應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的綜合措施后，觀察組患者的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組PaCO2為（51.3±4.5）mmHg明顯較對(duì)照組的（77.4±5.7）mmHg低，觀察組pH為（7.38±0.08）明顯優(yōu)于對(duì)照組的（7.18±0.16），這說(shuō)明無(wú)創(chuàng)輔助通氣能幫助患者克服氣道阻力和肺彈力阻力，改善患者通氣功能，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，糾正呼吸性酸中毒；觀察組PaO2為（83.5±5.8）%、SaO2（93.9±5.2）%明顯較對(duì)照組的（64.9±6.0）%、（84.1±4.7）%高，這表明BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣能提高患者的肺泡氧分壓，能較好的糾正機(jī)體的低氧血癥，緩解周圍組織的缺氧程度[8]，減少代謝性酸中毒。BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣有助于氣體進(jìn)入通氣不良肺泡，改善氣體分布，改善通氣／血流比例失調(diào)，同時(shí)增加氣道及肺泡內(nèi)壓，患者病情好轉(zhuǎn)，緩解不同程度的呼吸性酸中毒。由此可見(jiàn)，BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸能夠維持較高水平的吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，使患者可以耗用較少的能量來(lái)吸入足夠的氧氣；呼氣時(shí)則提供較低水平的呼氣壓（EPAP），故能通過(guò)顯著提高功能殘氣量，減少肺部間質(zhì)滲出，防止肺萎縮，并能顯著改善氧和狀態(tài)，減少二氧化碳的再吸收，減少氧耗。

本研究表明，觀察組發(fā)生腹脹、誤吸、壓迫性損傷、呼吸道干燥、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降，觀察組患者的恐懼、多疑、煩躁等不良情緒也顯著較對(duì)照組低。這與薛昊等[5]的研究相一致。通氣治療前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、依從性較差的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，以提高人機(jī)配合、保證無(wú)創(chuàng)正壓通氣的順利進(jìn)行，避免不必要的有創(chuàng)機(jī)械通氣及其相應(yīng)并發(fā)癥。在臨床研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)循證證據(jù)來(lái)給予COPD合并RF患者適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，如：加強(qiáng)心理護(hù)理以提高患者的依從性、強(qiáng)化氣道護(hù)理以維持呼吸道通暢、合理飲食護(hù)理以維持充足的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、密切觀察病情變化以預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生等，能顯著改善患者的臨床療效。從本研究結(jié)果顯示，BiPAP通氣后觀察組患者的各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥較對(duì)照組顯著降低，不良情緒明顯改善，這一點(diǎn)也證實(shí)了該措施的有效性。

總之，無(wú)創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸模式治療COPD合并RF的是行之有效的治療措施，能迅速有效地糾正二氧化碳潴留和（或）低氧血癥，同時(shí)減少各種并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的不良情緒，值得推廣。

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