出院準(zhǔn)備服務(wù)在住院腦卒中患者中的應(yīng)用

方軍 錢(qián)瑞蓮 成月花 李雪芬 徐建珍 許梅 向陽(yáng)

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210029）

腦卒中是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。存活的患者中，致殘率高達(dá)80%以上[2]。由于腦卒中康復(fù)較慢，導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用貴。我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)腦卒中住院患者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，為患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，使患者獲得持續(xù)性照護(hù)，提高了患者康復(fù)效果，提升了患者的滿意度，也縮短了患者住院時(shí)間，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年4～8月在我院神經(jīng)內(nèi)科某一病區(qū)住院的59例腦卒中患者作為實(shí)驗(yàn)組，將同時(shí)在神經(jīng)內(nèi)科另一病區(qū)住院的51例腦卒中患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，意識(shí)清楚的患者；（2）初次發(fā)??；（3）日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）＜60分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）失語(yǔ)或認(rèn)知功能障礙者；（3）有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者；（4）晚期癌癥患者。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型及病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 研究對(duì)象一般情況比較

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組患者在實(shí)施與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。

1.2.1 建立出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì) 患者入院后建立由管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、治療師、營(yíng)養(yǎng)師組成的出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其中責(zé)任護(hù)士由工作5～10年，具有本科學(xué)歷的專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)擔(dān)任，與患者及主要照護(hù)者共同制定治療康復(fù)計(jì)劃。

1.2.2 對(duì)患者全面評(píng)估 患者入院24h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，包括病情、生活自理能力以及心理狀況，家庭情況，照護(hù)需求以及主要照護(hù)者的照護(hù)技能，重點(diǎn)關(guān)注影響患者生活質(zhì)量的功能障礙，可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素以及與疾病康復(fù)相關(guān)的護(hù)理技能。按照醫(yī)生、治療師、營(yíng)養(yǎng)師制定的治療方案，由責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)、落實(shí)患者的各項(xiàng)治療和護(hù)理措施。

1.2.3 加強(qiáng)康復(fù)管理 責(zé)任護(hù)士在落實(shí)患者藥物治療，康復(fù)治療措施的同時(shí)，按照Burnnstom的“六階段恢復(fù)理論”為患者提供康復(fù)護(hù)理，在不影響臨床搶救或不引起病情惡化的前提下，強(qiáng)調(diào)康復(fù)護(hù)理的早期介入，如良肢位擺放（健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序進(jìn)行）、患肢按摩，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并為進(jìn)一步康復(fù)做好準(zhǔn)備。督促患者按照治療師的要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者在治療之外的時(shí)間都保持正確的臥位和坐、立、走的姿勢(shì)，使患者24h都處于良好的康復(fù)管理之中。

1.2.4 幫助規(guī)劃出院后生活 責(zé)任護(hù)士幫助患者和家屬及早規(guī)劃出院后的生活，確定出院后的主要照護(hù)者，在患者住院期間對(duì)主要照護(hù)者進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)和照護(hù)技能的培訓(xùn)；及時(shí)與醫(yī)生和家屬溝通，了解患者何時(shí)出院；指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備患者出院后必要的護(hù)理用具，如輪椅、手杖、助行器、良肢位墊等，了解患者出院后的生活環(huán)境，指導(dǎo)家屬對(duì)環(huán)境做必要的改造，以方便患者進(jìn)一步康復(fù)和生活。

1.2.5 加強(qiáng)個(gè)性化健康教育 編寫(xiě)了腦卒中健康教育手冊(cè)，針對(duì)患者病情，責(zé)任護(hù)士采用講解、示范、指導(dǎo)閱讀等形式對(duì)患者及主要照護(hù)者進(jìn)行疾病知識(shí)、照護(hù)技能培訓(xùn)，包括良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移、喂食、清潔、活動(dòng)協(xié)助、跌倒和誤吸預(yù)防、排痰方法、關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)、飲食與制作指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、皮膚與傷口護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、鼻胃管護(hù)理等。對(duì)患者或主要照護(hù)者必須掌握的技能責(zé)任護(hù)士進(jìn)行反復(fù)演示，講解操作要領(lǐng)并在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，直到熟練掌握為止。我們還將相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容放在科室的網(wǎng)站上，方便家屬在家查閱。

1.2.6 提供轉(zhuǎn)介服務(wù) 出院前對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，根據(jù)患者康復(fù)情況和居住地點(diǎn)提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，如果ADL＜60分，居住在本市區(qū)，我們幫助轉(zhuǎn)介本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生和護(hù)士每周提供1次免費(fèi)居家護(hù)理，共4次；實(shí)驗(yàn)組有12例患者轉(zhuǎn)居家護(hù)理；2例患者ADL＜60分，居住在郊縣，我們每周電話隨訪1次，共4次；另有45例患者ADL＞60分，患者出院一周后我們電話隨訪1次，了解他們出院后的生活情況，針對(duì)存在的問(wèn)題給予指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 用改良的Barthel指數(shù)評(píng)定患者入院和出院時(shí)的日常生活自理能力，比較兩組患者的平均住院日，出院時(shí)的患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)日常生活自理能力評(píng)分比較（表2）

表2 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)日常生活自理能力評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)日常生活自理能力評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組59 35.17±12.56 67.20±14.60對(duì)照組 51 35.29±16.57 51.86±21.21 t 0.96 4.47 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者平均住院日及滿意度比較（表3）

表3 兩組患者平均住院日及滿意度比較

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù) 美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)[4]對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的界定：是一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專(zhuān)業(yè)整合性的過(guò)程，需由醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續(xù)性的照顧。即患者一入院就有計(jì)劃地指導(dǎo)并解決主要照顧者和患者的問(wèn)題，使患者能在有準(zhǔn)備的前提下安心出院。出院準(zhǔn)備服務(wù)的對(duì)象包括住院的患者及其主要照顧者，服務(wù)時(shí)間自患者入院時(shí)開(kāi)始，服務(wù)的內(nèi)容包含評(píng)估病患、主要照顧者醫(yī)療照顧需要，制訂治療及照顧計(jì)劃和出院后的追蹤。其服務(wù)宗旨是使患者獲得持續(xù)且完整性的照顧。

3.2 對(duì)腦卒中患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)的意義 隨著生活水平的提高，生活方式的改變，老年人口的增加，腦卒中發(fā)病率逐年提高，已成為威脅中老年人健康的首要公共衛(wèi)生問(wèn)題，腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙、言語(yǔ)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者日常生活；有的患者還帶有各種管道，如胃管、尿管等，由于家屬缺乏護(hù)理知識(shí)和照護(hù)技能，導(dǎo)致患者得不到有效的康復(fù)指導(dǎo)和幫助，無(wú)法獲得持續(xù)性照護(hù)，因此，患者在病情穩(wěn)定后往往不愿意出院，如果患者長(zhǎng)期住院，將造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。我們探討為住院腦卒中患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)的方法及效果，旨在幫助腦卒中患者獲得持續(xù)性照顧，提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和患者康復(fù)效果。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效果

3.3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)可以提高患者的康復(fù)效果腦卒中的特點(diǎn)是疾病與功能障礙并存，因此，我們的出院準(zhǔn)備服務(wù)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者全面評(píng)估，多學(xué)科綜合干預(yù)，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式為患者提供服務(wù)。全面準(zhǔn)確的評(píng)估，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的功能障礙和護(hù)理問(wèn)題，是治療和護(hù)理的基礎(chǔ)；多學(xué)科綜合干預(yù)提高了總體治療效果；以責(zé)任護(hù)士為核心的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，確保患者各項(xiàng)治療護(hù)理措施的落實(shí)。因此，我們對(duì)患者采用治療與康復(fù)并行的方法，通過(guò)康復(fù)護(hù)理的早期介入并按照偏癱Burnnstom分期[5]指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)，確?；颊?4h的生活都處于良好的康復(fù)管理之中，可以有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高了患者的康復(fù)效果。

3.3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)可以縮短患者平均住院日患者病情穩(wěn)定后不愿意離開(kāi)醫(yī)院，除與腦卒中引起患者功能障礙、生活自理能力下降有關(guān)外，還與患者及家屬的疾病知識(shí)和照護(hù)技能缺乏[6-7]，患者無(wú)法獲得持續(xù)性照護(hù)有關(guān)。因此，我們針對(duì)患者的病情和照護(hù)需求，給予個(gè)性化的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，重視患者腦卒中的二級(jí)預(yù)防[8-9]并關(guān)注以患者家庭為中心的腦卒中一級(jí)預(yù)防[10]，采用多種形式對(duì)患者和家屬進(jìn)行個(gè)性化健康教育，確?；颊吆椭饕兆o(hù)者掌握疾病知識(shí)和照護(hù)技能；對(duì)中度生活自理能力缺陷的患者我們提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，確保患者和家屬能獲得持續(xù)的專(zhuān)業(yè)的照護(hù)和指導(dǎo)，這樣患者在病情穩(wěn)定后愿意出院，因此，縮短了平均住院日。

3.3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)可以提高患者的滿意度 患者住院過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生、治療師溝通，了解患者治療康復(fù)進(jìn)展，針對(duì)患者存在的問(wèn)題給予個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理和健康教育；同時(shí)加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，了解他們?cè)谧≡杭俺鲈汉蟮男枨?，幫助解決照護(hù)問(wèn)題，因此，提高了患者和家屬的滿意度。

3.4 出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施的關(guān)鍵

3.4.1 評(píng)估患者及照顧者的需求是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到患者今后的生活質(zhì)量和照顧質(zhì)量，必須由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者和主要照護(hù)者共同完成[11]，其中責(zé)任護(hù)士起關(guān)鍵作用[12]，必須有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的康復(fù)技能和良好的溝通能力。我們選擇具有本科學(xué)歷，工作5～10年的專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)擔(dān)任這一角色，確保出院準(zhǔn)備服務(wù)的順利進(jìn)行。

3.4.2 患者雖然經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定，但是仍有患者認(rèn)為治療效果尚未達(dá)到自己的預(yù)期目標(biāo)，且腦卒中患者危險(xiǎn)因素多、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)療服務(wù)需求多，因此，必須拓展護(hù)理工作領(lǐng)域，向社區(qū)和家庭延伸，積極開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，提供居家護(hù)理服務(wù)，確保患者在疾病的全過(guò)程都能獲得持續(xù)性照顧，真正起到促進(jìn)患者康復(fù)的效果。。

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