持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低食管癌患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用

卿利敏 諶永毅 湯新輝 蔡歆 肖雪蓮 舒文獻(xiàn) 李曉榮李春麗 張嬋 張滿意 吳丹 傅敏

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙410013）

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率、死亡率均居世界首位，它已經(jīng)成為威脅我國民眾生命健康的不容忽視的重要疾病之一。手術(shù)仍是食管癌首選的治療方法。食管癌術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，有效的胃腸減壓關(guān)系著患者手術(shù)的成效和疾病的預(yù)后[1]。 非 計(jì) 劃 性 拔 管 （Unplanned extubation，UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管[2]。食管癌患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管后若再次盲目插入又可能會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂出血、吻合口漏等[3]，因此，降低食管癌患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率對(duì)患者的預(yù)后和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。我院通過對(duì)食管癌患者采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)策略，其鼻胃管非計(jì)劃性拔管率明顯降低，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2013年12月，在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的167例食管癌患者，其中，男125例，女42例；年齡44～81歲，平均年齡（56.63±6.35）歲入選標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床確診為食管癌，此次治療方式為手術(shù)治療；（2）因病情加重入住重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)師下病重通知，并留置有鼻胃管；（3）由患者家屬簽署知情同意，自愿參加本研究；（4）無精神類疾病史；無意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他器官惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重精神疾病或精神疾病家族史；（3）嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法

1.2.1.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人由護(hù)理副院長親自擔(dān)任，同時(shí)由質(zhì)管辦主任擔(dān)任項(xiàng)目指導(dǎo)老師，提供質(zhì)量改進(jìn)的技術(shù)支持。由護(hù)理部副主任擔(dān)任總督導(dǎo)，醫(yī)師2名，護(hù)士長1名及護(hù)士8名共同組成CQI團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長組織培訓(xùn)，內(nèi)容包括：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念、內(nèi)涵、原則、怎樣進(jìn)行分析、如何實(shí)施等，并爭取得到全科室醫(yī)務(wù)人員的配合和支持。

1.2.1.2 存在問題的基線調(diào)查 2011年10月～12月，本研究的基線調(diào)查顯示，食管癌患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率為20.51%，目前存在的主要問題：（1）食管癌患者鼻胃管置管后未得到規(guī)范化的管理，本院護(hù)士正確的固定和置管后并發(fā)癥評(píng)估方法知曉率低；（2）食管癌患者置管后的舒適感較低。針對(duì)這一現(xiàn)象，我院將CQI方法應(yīng)用于降低食管癌患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率。

1.2.1.3 制定整改措施并實(shí)施

（1）規(guī)范鼻胃管固定帶和膠布的更換和維護(hù)流程。食管癌患者入住我科后，首先應(yīng)評(píng)估、測(cè)量和記錄患者鼻胃管，我院采用的是醫(yī)用紗帶和“Y”型3M膠布雙固定的方法：1）先處理患者鼻根至后枕骨的頭圍，取同等周長的橡皮圈醫(yī)用紗帶1根，和同等周長的醫(yī)用壓脈帶1根，將醫(yī)用壓脈帶分成等長的兩根后，將醫(yī)用紗帶一端纏在一根準(zhǔn)備好的干凈細(xì)長的鐵絲上，穿過壓脈帶的中空管。然后套上醫(yī)用壓脈帶的紗帶，在鼻胃管的記號(hào)點(diǎn)上打結(jié)，直接將其套于頭部，兩側(cè)經(jīng)耳朵上緣繞至后枕部發(fā)際處即可；2）再選擇固定性好、便于觀察的透明敷料進(jìn)行導(dǎo)管的固定，將“Y”型膠布爭端從鼻根至鼻尖粘貼于鼻梁上，撕開的2條膠布分別按順時(shí)針及逆時(shí)針方向向下螺旋繞貼于鼻胃管上，具有固定牢固、美觀等優(yōu)點(diǎn)；3）更換固定帶時(shí)，應(yīng)在消毒液完全干透后，護(hù)士注意固定導(dǎo)管的手法，避免因撕拉敷料造成導(dǎo)管脫出；4）將留在體外的導(dǎo)管呈“S”型或弧形固定，使導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的活動(dòng)余地[4]。

（2）加強(qiáng)圍手術(shù)期的健康宣教。置管前，病房責(zé)任護(hù)士及醫(yī)師向患者詳細(xì)講解鼻胃管導(dǎo)管留置的目的、方法及注意事項(xiàng)，利用科室健康教育欄進(jìn)行鼻胃管相關(guān)知識(shí)的介紹，置管后向患者提供鼻胃管維護(hù)手冊(cè)及護(hù)理指南，并為帶管者做示范，指導(dǎo)其正確穿脫衣物、活動(dòng)等。置管后對(duì)患者及家屬進(jìn)行鼻胃管知識(shí)的評(píng)估并根據(jù)掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步提高病人對(duì)鼻胃管置管的認(rèn)知程度和依從性，避免患者自行拔出鼻胃管。制作溫馨提示卡 “為了你的早日康復(fù)與安全，請(qǐng)注意保護(hù)你身上的各管道，如有脫出等情況，請(qǐng)立即告知醫(yī)務(wù)人員”。將其貼在患者容易看到的墻上。在本院定期開展的患者健康教育座談會(huì)，科室或醫(yī)院的宣教板報(bào)上張貼宣傳鼻胃管的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。

（3）適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。使用約束帶時(shí)，約束帶的松緊度應(yīng)以可容納2橫指為宜，手臂和手腕活動(dòng)度和范圍應(yīng)盡量小，盡量使患者的上肢處于伸直狀態(tài)，可以在患者手掌心墊一個(gè)大小適中的軟枕或給患者戴上厚軟手套。約束帶系于距頭部較遠(yuǎn)的床緣位置，約束帶應(yīng)系成死結(jié)。患者出現(xiàn)煩躁、不適感較強(qiáng)等不配合治療和護(hù)理情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。

（4）增強(qiáng)患者舒適性：1）體位管理，抬高床頭30°～45°，如患者長期處于某一臥位，患者會(huì)有體位不適感，應(yīng)根據(jù)需求協(xié)助患者更換體位和肢體活動(dòng)，及時(shí)更換汗?jié)褚路?，每天進(jìn)行晨晚間護(hù)理時(shí)需為患者熱水擦澡，使患者感覺清爽、舒適；2）保持患者口腔清潔和濕潤。用復(fù)方氯己定溶液口腔護(hù)理，每天早晚各一次；3）環(huán)境管理，及時(shí)關(guān)閉病房各類監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲和燈光對(duì)患者的刺激，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度；及時(shí)為根據(jù)患者情況，及時(shí)更換薄或厚被子；4）預(yù)防高危時(shí)段的非計(jì)劃性拔管，交接班時(shí)段、護(hù)士在離患者床邊較遠(yuǎn)進(jìn)行護(hù)理操作期間、夜間2∶00～4∶00點(diǎn)，患者交感神經(jīng)較興奮等時(shí)段為高危時(shí)段，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。

（5）分批開展培訓(xùn)。分為骨干護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、CQI組員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、全科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和新護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)四種方法。先開展骨干護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)骨干護(hù)士進(jìn)行制度和操作流程培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后，再進(jìn)行CQI組員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓骨干護(hù)士對(duì)本科室的全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，然后再分批召開全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。新護(hù)士進(jìn)入臨床是一個(gè)重要的角色轉(zhuǎn)變，新護(hù)士在此階段缺乏理論和實(shí)際銜接能力，技術(shù)性技能不成熟，因此，我們還專門增加了對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)和考核。

1.2.1.4 檢查執(zhí)行情況

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者的舒適度 應(yīng)用舒適度的評(píng)價(jià)方法[5]由研究者及課題組成員觀察食管癌患者的口腔情況并詢問患者置管過程及置管期間的舒適感受。舒適度的評(píng)價(jià)方法將不適程度分為0～3度。0度為無不適；Ⅰ度為輕度不適，表現(xiàn)為口腔、咽喉部干燥；Ⅱ度為中度不適，表現(xiàn)為口腔、咽喉部干燥、疼痛，聲音嘶啞；Ⅲ度為重度不適，表現(xiàn)為口腔炎，如咽喉部紅腫或有膿苔。

1.3.2 管道移位評(píng)估 無移位：0～1.0cm，輕度移位：1.0～2.0cm，中度移位：2.0～3.0cm，重度移位＞3.0cm。無移位或輕度移位，管道未脫出空腸，不影響治療視為陰性結(jié)果；中度以上移位，對(duì)治療產(chǎn)生影響視為陽性結(jié)果。

1.3.3 患者口腔黏膜損傷觀察評(píng)估 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，將口腔黏膜炎分為0～4級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜無異常；Ⅰ級(jí)：口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0cm的潰瘍，出現(xiàn)紅斑、疼痛；Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)＞1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)＞1.0cm的潰瘍；Ⅳ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)以上潰瘍或有融合潰瘍。

1.3.4 非計(jì)劃性拔管率（%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EXCEL和SPSS 18.0對(duì)

數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 整改前后患者舒適度及管道移位情況比較n（%）

表2 整改前后患者口腔黏膜損傷及非計(jì)劃性拔管情況比較n（%）

3 討論

食管癌手術(shù)后需常規(guī)留置鼻胃管，鼻胃管不通暢或鼻胃管移位和脫管后發(fā)生非計(jì)劃性拔管會(huì)導(dǎo)致胃液的潴留，可致胃擴(kuò)張膨脹，造成對(duì)周圍肺組織的壓迫引起肺不張，同時(shí)胃液重力牽拉可致吻合口張力加大，其并發(fā)癥發(fā)生率為38%[6]，常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、吻合口瘺、肺不張、肺部感染、膿胸等，其中吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高，是食管癌死亡的主要原因[7]。有研究表明[8]，在發(fā)生UEX的管道中，鼻胃管居首位。UEX的發(fā)生率在2.8%～20.6%，而留置鼻胃管占所有UEX的60%。食管癌患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管后若再次盲目插入又可能會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂出血、吻合口漏等，嚴(yán)重影響患者安全和護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用對(duì)患者鼻胃管留置期間的舒適度優(yōu)于整改前（P＜0.05），分析可能原因?yàn)椋海?）規(guī)范化的鼻胃管維護(hù)流程和固定方法，在通過分層培訓(xùn)后，提高了護(hù)理人員對(duì)鼻胃管的維護(hù)和固定熟練度，使松脫的固定帶及時(shí)得到更換，鼻胃管固定更加牢固；（2）圍手術(shù)期的健康教育和溫馨提示牌，提高了患者對(duì)鼻胃管重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療依從性，使患者在活動(dòng)和翻身時(shí)會(huì)特別留意鼻胃管；（3）患者可因鼻胃管阻塞鼻孔或移位及口腔黏膜損傷而不敢深呼吸，以至于影響休息、睡眠、活動(dòng)，對(duì)機(jī)體恢復(fù)不利。我們采用舒適護(hù)理，為患者進(jìn)行體位管理、環(huán)境管理和口腔護(hù)理、心理護(hù)理，減輕了患者因鼻胃管刺激和長時(shí)間躺在床上的不舒適感和心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有利于增強(qiáng)患者舒適度，減少鼻胃管移位、口腔黏膜損傷情況的發(fā)生，降低食管癌患者非計(jì)劃性拔管率，縮短了患者在ICU的住院時(shí)間，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)提高食管癌患者的預(yù)后、快速康復(fù)和生命質(zhì)量有重要意義。此外，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，科室全體護(hù)士的積極參與和配合，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)參與管理的意識(shí)。通過分層培訓(xùn)，組織鼻胃管固定和維護(hù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，有利于護(hù)理人員為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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