關(guān)于癌癥篩查的爭(zhēng)論

繡夫

癌癥是人類的噩夢(mèng)，其危害與日俱增。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，當(dāng)前全世界每年新發(fā)現(xiàn)癌癥病人約1200萬，死亡600萬，平均每天有1.7萬人死于癌癥，每5分鐘就有1人因癌癥致死。預(yù)計(jì)未來25年全世界將有3億人患腫瘤，其中1億人因癌癥死亡。

專家們一致認(rèn)為，癌癥防治的唯一出路為“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。世界衛(wèi)生組織明確指出，早期發(fā)現(xiàn)是提高癌癥治療率的關(guān)鍵。幾年前，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)頒布了《癌癥早期發(fā)現(xiàn)指南》，給出了五種癌癥的查體規(guī)范，即結(jié)腸直腸癌和息肉篩查、宮頸癌篩查、乳腺癌篩查、子宮內(nèi)膜癌篩查和前列腺癌篩查。

然而，最近某些研究顯示，這種篩查是否適用所有人群，尚有疑問。

前列腺癌篩查并不適用于所有男性

歐洲的一項(xiàng)重大研究成果顯示，通過驗(yàn)血來篩查前列腺癌可以挽救一些人的生命，但這個(gè)益處是否大到足以抵消不必要的活檢和治療給男性帶來的危害，比如尿失禁和性功能障礙，仍然存有疑問。

今年8月發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的這項(xiàng)研究成果顯示，在中年時(shí)期接受前列腺特異性抗原（PSA）等方面的篩查，能夠令男性死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低21%。這個(gè)相對(duì)比例聽起來很可觀，但對(duì)于正常中年男性來說并無太大意義。如果不進(jìn)行檢查，普通中年男性死于前列腺癌的幾率大約是3%。按照研究提供的數(shù)字，定期進(jìn)行PSA檢查會(huì)把他們死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降到2.4%。

這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一些男子從PSA檢查中獲得了幫助——每781名接受檢查的男子就有一人獲益，但作者稱，并不能據(jù)此推廣此類篩查。相反，癌癥專家說，重點(diǎn)應(yīng)該是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)男性的檢查，設(shè)法辨別出非侵襲性癌癥，這樣患有前列腺癌的男子就可以免于不必要的治療。

“我們知道，我們正在發(fā)現(xiàn)大量不會(huì)造成任何危害，也不會(huì)致人死亡的癌癥，它們的比例在30%到50%之間?！边@項(xiàng)研究的主要作者、荷蘭伊拉斯謨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心泌尿科專家弗里茨·H·施羅德博士說。PSA檢查每檢測(cè)出27例癌癥，只有一個(gè)人因此免于死亡。也就是說，被檢測(cè)出的癌癥患者中許多人根本不必加以治療，有些人則在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，無濟(jì)于事。

施羅德博士說：“這種過度診斷是不可接受的，因?yàn)檫@些診斷也會(huì)引發(fā)治療，這就是為什么全世界都一致認(rèn)為——幾乎沒有例外——現(xiàn)在還不適宜建議采取以普通人群為基礎(chǔ)的篩查。”

這些研究成果基于13年來對(duì)16.2萬歐洲男子隨機(jī)進(jìn)行的持續(xù)研究。它們毫無疑問引發(fā)了關(guān)于PSA檢測(cè)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的困惑。該檢測(cè)利用血樣來判斷男性是否有患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)讓男性走上一條反復(fù)接受活檢和測(cè)試的路，有的人還要對(duì)這種不治療可能也不會(huì)有問題的癌癥進(jìn)行治療。2011年， 美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組斷定，健康的男性不應(yīng)該接受前列腺癌篩查，這一發(fā)現(xiàn)徹底地改變了那些習(xí)慣每年進(jìn)行篩查的美國(guó)中年男子的謹(jǐn)慎程度。

10年以來，該工作組主要根據(jù)兩大研究項(xiàng)目獲得的數(shù)據(jù)，得出了不建議接受PSA檢查的結(jié)論。這兩大研究指的是，美國(guó)對(duì)7.7萬名男性開展的前列腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌篩查試驗(yàn)，以及當(dāng)前歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)研究的前期結(jié)果。經(jīng)過一段時(shí)間后，歐洲實(shí)驗(yàn)此后提供的其他數(shù)據(jù)顯示，篩查帶來的好處稍多了一些，但仍存在相當(dāng)大的過度診斷和過度治療風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)德克薩斯大學(xué)圣安東尼奧分校健康科學(xué)中心癌癥治療及研究中心主任伊恩·湯普森表示，“這一直是一件非常復(fù)雜的事情?！睖丈瓰椤读~刀》撰寫過一篇相關(guān)評(píng)論。湯普森表示，與對(duì)特定年齡段的所有男性進(jìn)行篩查相比，利用更好的診斷技術(shù)，比如根據(jù)磁共振成像測(cè)試進(jìn)行活組織檢查，進(jìn)行針對(duì)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，讓患者和醫(yī)生做出更加明智的決定，才是更理想的PSA檢查應(yīng)用。

湯普森博士說：“大多數(shù)接受PSA篩查的男性不會(huì)從中受益，如果以更成熟、現(xiàn)代的方式做PSA檢查，還有可能在降低死亡率的同時(shí)，減少發(fā)病率?！?/p>

一些醫(yī)生稱，對(duì)于那些不確定是否參加PSA檢查的男人來說還有別的希望。引導(dǎo)前列腺靶向活檢的新核磁共振成像測(cè)試或許會(huì)有助于發(fā)現(xiàn)需要治療的高侵略性癌癥，從而確定哪些人不需要治療。

湯普森博士說：“關(guān)鍵在于將信息的復(fù)雜本質(zhì)呈現(xiàn)并告知他們，一個(gè)完全知情的男性或許會(huì)說“我理解”，然后決定不參加檢查，但看到自己父親死于前列腺癌的男性可能會(huì)想要參加檢查?！?/p>

新研究對(duì)乳腺癌X光篩查提出進(jìn)一步質(zhì)疑

無獨(dú)有偶，另一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌X光篩查的研究也提出了疑問。

這是歷史上規(guī)模最大、最嚴(yán)格細(xì)致的乳房X光檢查研究之一，對(duì)所有年齡段的女性進(jìn)行這種篩查的價(jià)值提出了強(qiáng)有力的新質(zhì)疑。這項(xiàng)研究持續(xù)了四分之一個(gè)世紀(jì)之久，涉及9萬名女性。

該研究發(fā)現(xiàn)，在做過乳房X光檢查和沒有做過的女性中，乳腺癌導(dǎo)致的死亡率和其他原因?qū)е碌乃劳雎什o多少差別，而且這種篩查本身具有危害。通過乳房X光檢查發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了治療的癌癥腫塊中，有1/5對(duì)女性的健康并不構(gòu)成威脅，也不需要進(jìn)行化療、手術(shù)或放療等治療。

這項(xiàng)研究今年1月發(fā)表在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上，在如今這個(gè)乳腺癌治療手段更加有效的時(shí)代，對(duì)乳房X線檢查進(jìn)行的嚴(yán)格評(píng)估寥寥無幾，它就是其中一個(gè)。在這項(xiàng)研究中，加拿大女性被隨機(jī)分配給訓(xùn)練有素的護(hù)士進(jìn)行定期乳房X光檢查和乳房檢查，或者只進(jìn)行乳房檢查。

研究人員希望確定，在乳腺癌腫塊太小、患者感覺不到它的時(shí)候發(fā)現(xiàn)乳腺癌是否有任何優(yōu)勢(shì)。研究報(bào)告稱：答案是否定的。

這項(xiàng)研究很可能會(huì)導(dǎo)致更深的兩極分化：一方是相信定期做乳房X光檢查可以挽救患者生命的人，包括很多乳腺癌關(guān)愛活動(dòng)倡導(dǎo)者和患者；另一方是越來越多的研究人員，他們認(rèn)為這種說法缺乏證據(jù)，或者至少是證據(jù)不明朗。

篩查專家、美國(guó)北卡羅萊納大學(xué)醫(yī)學(xué)教授拉塞爾·P·哈里斯說：“這會(huì)讓女性感到不舒服，她們也理應(yīng)感到不舒服，決定做乳房X光檢查本來也不應(yīng)該是一樁樂事?！?/p>

這些研究結(jié)果不會(huì)立刻導(dǎo)致乳房X光檢查準(zhǔn)則的更改，很多篩查倡導(dǎo)者和專家?guī)缀蹩隙〞?huì)對(duì)“乳房X線檢查總體無用，甚至有害”的觀點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)疑。endprint

理查德·C·文德博士是美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)癌癥控制主任，他說該協(xié)會(huì)已經(jīng)召集了一個(gè)專家小組，正在審查和乳房X光檢查有關(guān)的所有研究，加拿大的這項(xiàng)研究也包括在內(nèi)，今年晚些時(shí)候，他們將發(fā)布修訂后的準(zhǔn)則。他還說，乳房X光檢查的臨床試驗(yàn)的綜合數(shù)據(jù)顯示，在40多歲的女性中，乳房X光檢查至少降低了15%的乳腺癌死亡率，在年齡更大的女性中降低了至少20%。

這意味著，在1000名女性中，40多歲開始篩查的有1名、50歲開始篩查的有2名、60歲開始篩查的有3名將避免死于乳腺癌，哈里斯博士說。

文德博士指出，改善后的治療方法顯然有助于降低乳腺癌死亡率，做乳房X光檢查也是一樣，因?yàn)榭梢蕴嵩绨l(fā)現(xiàn)癌癥。

這項(xiàng)新研究同時(shí)發(fā)表的一篇社論說，那些發(fā)現(xiàn)乳房X光檢查有利于女性的早期研究，是在如今常規(guī)使用的藥物大幅降低乳腺癌死亡率之前進(jìn)行的，這些藥物包括他莫昔芬；此外，很多研究沒有采用標(biāo)準(zhǔn)最高的臨床試驗(yàn)方法，隨機(jī)分配女性是否接受篩查。

這篇社論的作者梅特·卡拉格博士是奧斯陸大學(xué)和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的流行病學(xué)家和篩查研究員，她表示，這項(xiàng)研究的結(jié)果不同于早期的那些研究是有原因的。有了更好的治療手段，比如他莫昔芬，提早發(fā)現(xiàn)癌癥腫塊就不那么重要了。此外她還表示，加拿大那項(xiàng)研究中的女性了解乳腺癌及其危險(xiǎn)，而早期研究中的女性更有可能會(huì)忽視腫塊。

她說：“如果你完全沒有乳腺癌的意識(shí)，乳房X光檢查就有可能效果不錯(cuò)?！?/p>

在進(jìn)行了11年至16年的復(fù)查隨訪后，加拿大這項(xiàng)研究得出了乳房X線檢查沒有裨益的同樣結(jié)論。但一些專家預(yù)計(jì)，隨著時(shí)間的推移，乳房X線檢查的優(yōu)勢(shì)將會(huì)顯現(xiàn)。這種情況還沒有出現(xiàn)，但因?yàn)槎嗷艘恍r(shí)間，研究人員首次計(jì)算出了過度診斷的程度，即有多少例針對(duì)絕不會(huì)令女性喪生的癌癥腫塊，實(shí)施手術(shù)、化療和放療等治療手段。

研究人員現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到，很多癌癥腫塊生長(zhǎng)緩慢，或根本不生長(zhǎng)，也不需要治療。有些癌癥腫塊甚至?xí)s或自行消失。但是，一旦癌癥腫塊被檢測(cè)到，你就不知道它是否會(huì)帶來危險(xiǎn)，所以，醫(yī)生會(huì)統(tǒng)統(tǒng)進(jìn)行治療。

美國(guó)每年大約要做3700萬例乳房X線檢查，每次檢查的費(fèi)用約為100美元（約合人民幣600元），40歲及以上的女性有3/4表示曾在過去一年里進(jìn)行過乳房X光檢查。在幾個(gè)歐洲國(guó)家，年齡在50歲至69歲的女性中有超過90%的人至少進(jìn)行過一次乳房X光檢查。

卡拉格博士關(guān)于這項(xiàng)研究的社論標(biāo)題是《乳房X光檢查泛濫》，文中使用來自臨床試驗(yàn)的匯總分析數(shù)據(jù)，把乳房X光檢查與前列腺癌的前列腺特異性抗原（PSA）篩查相提并論。數(shù)據(jù)顯示，這兩種篩查的過度診斷率幾乎相同，在降低乳腺癌或前列腺癌死亡率的效果方面也幾乎同樣輕微。

“我感到非常驚訝。”卡拉格博士說。她原以為支持乳房X光檢查的證據(jù)肯定會(huì)更加有力，因?yàn)榇蠖鄶?shù)國(guó)家都支持乳房X光篩查，反對(duì)PSA篩查。endprint