做實全民醫(yī)保從哪里入手
——談城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度問題

文/方少華

做實全民醫(yī)保從哪里入手
——談城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度問題

文/方少華

方少華 浙江省發(fā)改委省醫(yī)改辦主任科員

如果問“當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作中什么事情最為棘手”，各級醫(yī)療保險管理部門的同仁特別是負責(zé)同志差不多都會給出一個相同的回答：巧婦難為無米之炊。因為，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇水平不斷提高，隨著門診統(tǒng)籌的建立，住院費用報銷比例提高到70%，現(xiàn)行籌資結(jié)構(gòu)、水平與待遇之間不適應(yīng)、不匹配的問題越來越突出。各地醫(yī)?；鸪嘧值膲毫χ鸩皆龃?。巧婦難為無米之炊，實為各級醫(yī)保管理部門負責(zé)人無奈的感嘆。推進全民醫(yī)保，擴面是關(guān)鍵；做實全民醫(yī)保，“提待”是核心。與“提待”緊密相關(guān)的就是籌資。這是本文重點討論的話題。

要說清楚城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平與待遇之間的匹配度，還得追本溯源，從基本概念及性質(zhì)說起。城居醫(yī)保、新農(nóng)合，包括實現(xiàn)一體化整合的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，說到底是一種由政府主辦、個人家庭繳費為主，用于化解疾病風(fēng)險的社會保險。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）規(guī)定，其籌資來源分兩塊：一是參保人員家庭繳納部分；二是國家對家庭繳費部分的補助。盡管各級財政的補助水平占籌資結(jié)構(gòu)的比重超過了50%。但從制度設(shè)計層面上看，國家不是繳費主體。雖然補助和繳費，是兩字之差，但其背后的法律含義及所對應(yīng)的責(zé)任相差甚遠。從這個認識出發(fā)，觀察各級財政的補助及其水平，就會發(fā)現(xiàn)其具有臨時性、隨意性，缺乏作為一項制度安排所需要的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性、長久性和科學(xué)性。列舉這些問題，無意否定財政補助對建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的巨大作用，而是站在如何促進制度健康發(fā)展角度去觀察和考量的。

制度的系統(tǒng)性，要求個人繳費與財政補助之間有個合理的區(qū)分度。既強調(diào)從城鄉(xiāng)居民收入水平和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平的實際出發(fā)，合理確定人均籌資水平和醫(yī)保基金總體規(guī)模，從而來確保政府的責(zé)任到位；也要按照社會保險的規(guī)律要求，合理確定個人繳費在籌資結(jié)構(gòu)中所占比重，確保參保人員個人應(yīng)盡責(zé)任到位。這個比例多少為宜？制度建立之初是三七開，即個人承擔(dān)30%，財政補助70%。目前很多地方在調(diào)整這個比例，差異性比較大。如杭州分為1000元和800元兩檔，供參保人員選擇，其中個人繳費部分占比33%左右；上海人均籌資達到1000元，并根據(jù)不同人群的收入情況圍繞“五五開”上下浮動10%；長沙市人均籌資240元，實行“二八開”。一般而言，“五五開”是一條很有價值的基準(zhǔn)線，是個人責(zé)任和政府責(zé)任處于均衡的位置。以這條線為基準(zhǔn)，上浮10%到六四開，則更多地強調(diào)個人責(zé)任，如對年輕的靈活就業(yè)人員可以按此比例繳費。而對老年居民和中小學(xué)生則可下浮10%，即四六開，加重政府的責(zé)任。因此，從這個意義上說，上海的籌資結(jié)構(gòu)設(shè)計具有區(qū)分度，其合理性較強。

制度的關(guān)聯(lián)性，要求不同社會醫(yī)療保險制度之間在待遇水平趨同的情況下，其籌資水平要有可比性。浙江職工醫(yī)保人均籌資1850元左右，住院費用報銷比例為83%，而居民醫(yī)保人均籌資400元，報銷比例62%左右。那么，職工醫(yī)保報銷比例一個單位所對應(yīng)籌資的現(xiàn)金值（人均籌資額與報銷比例的比值）是22元，居民醫(yī)保則不到7元?？梢妰烧咧g的差異是顯著的，具有高度的不一致性。人們不禁要問，差異來自哪里呢？是職工醫(yī)保參保人員發(fā)病率高需要更高的籌資水平，還是其管理績效不如居民醫(yī)保？作為從業(yè)十多年的醫(yī)保工作者，我認為這些都不是根本原因。只有一條理由可以解釋，那就是居民醫(yī)保的籌資水平被人為的壓低。這也很好理解，作為制度補丁，居民醫(yī)保推出時就是以“低水平、廣覆蓋”作為政策內(nèi)在價值的定位，因此制度設(shè)計時并沒有按社會保險規(guī)律辦事，所以才出現(xiàn)如此低的比值。這幾年財政補助水平從試點時的40元提高到去年的200元。表面上看是財政補助水平“突飛猛進”，其實質(zhì)是社會保險內(nèi)在規(guī)律在調(diào)節(jié)，是從“人為定價”向價值定價的回歸。

制度的長久性，既是對制度穩(wěn)定性的基本要求，也是對制度本身科學(xué)性的證明。一般而言，制度科學(xué)性高，其完善的空間就小，穩(wěn)定性就高，反之皆然。筆者不是反對制度的完善，相反，十分贊成根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展的需要及時調(diào)整內(nèi)在政策參數(shù)。筆者擔(dān)憂的是制度不定型帶來的嚴重后果。如前幾年一直到目前，都有人在向往陜西神木的“免費”醫(yī)療，把它說得天花亂墜。這些人的理論就是典型的制度不定型。先不說神木的“免費”醫(yī)療其實就是基本醫(yī)療保險，說“免費”不過是嘩眾取寵的伎倆。我們單說為什么有人非得要把基本醫(yī)療保險改成免費醫(yī)療制度。其實，免費醫(yī)療問題在公費醫(yī)療時期已經(jīng)暴露無遺，這里沒有討論的必要。我想說明的一點就是，很多人對制度的科學(xué)性缺乏必要而深入的思考，對其長久性缺乏深刻的認知。所幸的是，2011年7月社會保險法實施了，基本醫(yī)療保障制度定型了，以社會醫(yī)療保險為主體的制度，用法律形式確定下來了。否則，有些人還要爭論，不計成本地搞制度顛覆。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財政補助如何才能有科學(xué)合理、長效機制的制度性安排，這是需要及早解決的一個重要課題。那么，怎樣解決呢？復(fù)雜的事簡單辦，就是參照職工醫(yī)?！皥箐N比例單位籌資現(xiàn)金值”來確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平，然后按照“五五開”的基準(zhǔn)線進行財政補助與個人家庭繳費合理分擔(dān)，對不同人群可以上下浮動分攤比例。這一方法，因為是與職工醫(yī)?；I資水平相參照的，因此我把它稱為醫(yī)保聯(lián)動費率確定法。

當(dāng)然，在考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資影響因素時，不能忽視待遇提高對籌資水平的正向拉動作用，因此真實的籌資水平應(yīng)該略高于按照醫(yī)保聯(lián)動費率確定法所測算的值。一方面，待遇水平的提高，會直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龃蠓忍岣撸瑸榱诉_到新的收支平衡，就必須提高籌資水平；另一方面，待遇水平的提高會刺激醫(yī)療消費需求，新釋放的醫(yī)療需求會進一步加劇收支失衡，給提高籌資水平增加壓力與動力。在把握醫(yī)保待遇與籌資水平的匹配度時，以上兩個方面影響因子都要認真予以測算。前一個是直接影響因子，其測算是一種靜態(tài)的，方法簡單，而后一個是間接影響因子，其測算是一種動態(tài)的，方法復(fù)雜，需要一個周期的觀察才能達到準(zhǔn)確的要求，而且往往需要對一個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療消費水平、經(jīng)濟水平和社會文化作綜合評價，才能作出比較準(zhǔn)確的測算。