為醫(yī)療保險個人賬戶把脈

陸 潔 榮建東

（湖南省株洲市醫(yī)療保險處 株洲 412007）

為醫(yī)療保險個人賬戶把脈

陸 潔 榮建東

（湖南省株洲市醫(yī)療保險處 株洲 412007）

從1999年株洲市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，個人賬戶在推行中暴露出諸多問題和缺陷，原來設計的增強個人費用意識和保障年老時的大病風險的初衷難以如愿，陷入保留難、管理難、取消更難的尷尬境地，成為醫(yī)保改革中的一個值得反思和探索問題。

醫(yī)療保險；個人賬戶；問題；建議

株洲市1999年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的方式。建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任，即個人要為自己的賬戶繳一部分保費，用于支付門診小病費用；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。個人賬戶的建立，對于平穩(wěn)解決公費、勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動，同時也在一定程度上彌補了共濟型醫(yī)療保險的不足，使社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。但運行中出現(xiàn)的一些問題和缺陷也令決策者和管理者始料不及。盡管學界和業(yè)界對其去留多有探討，但決斷艱難。

1 個人賬戶存在的問題

1.1 缺乏互濟功能

經過十多年的運行，株洲市職工醫(yī)保個人賬戶資金年劃入額和累計結余逐年增加。2008年—2010年，劃入額從20540萬元增加到24823萬元，3年增長幅度達到21%；同期個人賬戶累計結余依次提高，2008年為23376萬元，2009年增長到28486萬元，2010年已達31624萬元；2010年與2008年相比，個人賬戶資金結余增長35%。而個人賬戶的支出也從2008年的14908萬元，增加到2010年的21684萬元，3年內凈增加6776萬元，增幅達45%。

盡管個人賬戶年劃入額和累計結余都呈快速增長態(tài)勢，且絕對額規(guī)模很大，但個人賬戶歸個人所有，不能在群體之間分散醫(yī)療風險，降低了醫(yī)療保險的互濟功能?，F(xiàn)行個人賬戶制度規(guī)定的支付范圍也不合理，統(tǒng)籌基金與個人賬戶不能互相擠占，導致當期統(tǒng)籌基金供給減少，支付壓力加大，在參保人醫(yī)療風險出現(xiàn)時個人賬戶也不能在住院醫(yī)療費用上發(fā)揮減負作用。

1.2 顯失公平

株洲市職工醫(yī)保參保人群大致分為三類：一是國家公務員。按政策規(guī)定每年本人一個月的工資標準以鋪底的方式一次性劃入個人賬戶，這部分人的個人賬戶資金積累達到較高的程度，也是導致個人賬戶資金沉淀過多的主要原因。二是參保繳費單位的參保人員。按現(xiàn)行政策把全部個人繳費（2%）和一定比例的單位繳費劃入個人賬戶，單位繳費的劃入比例是46歲以下為0.7%，46歲至退休之前的為1.2%，退休人員為3.4%。這樣劃出幾個年齡段，分別確定不同的記入比例，年齡段越高，記入比例越高，退休人員雖沒有個人繳費，但劃入比例最高。三是部分困難企業(yè)和靈活就業(yè)人員，因為只按政策繳納統(tǒng)籌部分的醫(yī)保費而沒有個人賬戶。

由上述三類人群不難看出，不同收入、不同年齡、不同單位人群之間存在著明顯的不公平。特別是個人賬戶資金較少的年老、體弱多病者，個人賬戶資金遠不能滿足需要，花完后需要個人自付大量的費用，造成個人負擔過重，有些人不得不減少甚至取消合理的醫(yī)療消費。而那些因企業(yè)困難或個人收入低而未建個人賬戶的人員感覺自己低人一等，產生了社會不公的抱怨。

1.3 管理成本高，難度大

一是個人賬戶資金劃撥難。參保人員對個人賬戶資金劃撥非常關注，要求很高，不能錯也不能慢。這種要求當然是對的，也完全可以理解。但能否及時劃撥并不取決于經辦機構。有些參保單位不能及時繳納當月的醫(yī)療保險費，導致個人賬戶資金不能及時劃入。株洲市參保人員有個人賬戶的達20多萬人，其中退休人員占45%。由于參保單位不能按時繳費的現(xiàn)象時有發(fā)生，每日都有不少群眾來醫(yī)保部門咨詢或上訪，少則幾人，多則十幾、二十幾人，嚴重影響日常工作的開展，成為個人賬戶管理中亟需解決的問題。

二是管理成本高。株洲市個人賬戶由醫(yī)保經辦機構直接管理，通過自建計算機網絡系統(tǒng)、為參保人發(fā)放個人賬戶卡，參保人持卡就醫(yī)購藥。經辦機構通過網絡系統(tǒng)直接向醫(yī)療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監(jiān)督和審核。這樣做，經辦機構必須加強監(jiān)管，按照基本醫(yī)療保險三個目錄，對醫(yī)療機構發(fā)生的費用進行審核，增加了人力、財力的投入。有些地區(qū)對個人賬戶少管或是不管，主要原因之一是管理成本高、難度大，需要對計算機網絡系統(tǒng)建設和維護進行大量投入，而且門診治療人次多，監(jiān)督審核工作量大，經辦機構無力承擔。放松或放棄管理迎合了參保人“使用方便”的意愿，減少了管理成本，但卻為醫(yī)療機構誘導需求打開了方便之門，最終加重了患者的負擔，損害了參保人的利益。這些都是個人賬戶管理過程中普遍存在的問題。

有些地區(qū)通過銀行系統(tǒng)來管理個人賬戶，經辦機構較少甚至完全不對賬戶的使用情況進行監(jiān)督、審核，只是要求個人賬戶用于醫(yī)療消費。極少數地區(qū)甚至把銀行的個人賬戶卡設成普通儲蓄存折（電子錢包），可以提現(xiàn)用于其他消費支出。

1.4 個人賬戶的約束作用被削弱

一是刺激醫(yī)療消費。雖然個人賬戶屬個人所有，但參保人員對個人賬戶資金的珍惜程度遠不如對自己手里的現(xiàn)金。個人賬戶的過度積累不僅不利于發(fā)揮對個人醫(yī)療消費的約束作用，反而刺激了醫(yī)療消費。這在那些積累大量賬戶資金的參保人員身上表現(xiàn)突出。我市每年有個人賬戶的參保人員年均門診次數、年門診均次費用都大大超過社會人群。

二是冒用現(xiàn)象多有發(fā)生。在我市一些醫(yī)院均不同程度地存在冒用問題，主要是沒有個人賬戶的人員常常冒用參保者的個人賬戶。另外，由于退休人員個人賬戶記入比例比在職職工高，而且進入統(tǒng)籌基金支付的門檻、統(tǒng)籌基金與個人共付比例又比在職職工低，導致家庭中的年輕人冒用老人的個人賬戶。而醫(yī)生和醫(yī)院出于自身利益的考慮，不太愿意對冒用者進行嚴格核實。

三是誘導小病大治。一部分人把應由個人賬戶支付的費用設法轉移到由統(tǒng)籌基金支付，從而削弱了個人賬戶應有的約束作用。為了避免使用個人賬戶，人們經常小病大治，將可以在門診診治的疾病納入住院治療。雖然經辦機構采取措施加強監(jiān)管，并擴大納入統(tǒng)籌支付的特殊門診病種數量，但收效甚微。

2 對個人賬戶的建議

關于個人賬戶的爭論近年來一直未斷，爭論的焦點不外乎保留、弱化或取消。筆者認為，取消，事關重大，極易引發(fā)強烈反應，不可取；保留，又難以發(fā)揮其共濟作用，且管理難度很大，還產生了誘導消費等現(xiàn)象；弱化是比較可行的一種選擇，盡管弱化也是保留，但其內涵功能發(fā)生了變化，可以起到保留與調節(jié)、穩(wěn)定人心與改善功能兩種作用。

2.1 適當調整使用范圍和方式，引入互濟功能

政府應控制個人賬戶規(guī)模，適當放松對個人賬戶的管制。一是允許并鼓勵個人用賬戶積累資金開展“助保、助醫(yī)”。助保，即用個人賬戶資金為其家庭成員繳納居民醫(yī)療保險費；助醫(yī)，即為患病住院的家庭成員支付醫(yī)療費用。助保與助醫(yī)，最終有助于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展。實際上，助保的政策已經實施，關鍵要形成制度，最好將職工個人賬戶變?yōu)榧彝ベ~戶，這也符合個人賬戶可以繼承的政策規(guī)定。二是針對目前個人賬戶變“購物卡”主要發(fā)生在健康人群的現(xiàn)象，可在這個人群中通過推廣健康保險來改善個人賬戶的功能。參保人員可用個人賬戶積累資金參與醫(yī)保部門定點監(jiān)管的健康維護項目。即由綜合性醫(yī)療機構結合自身醫(yī)療特色，擬定預防和保健等健康“套餐”，并向醫(yī)保部門提出申請。醫(yī)保部門對申請的健康“套餐”進行審查監(jiān)管，由參保人員自愿選擇參與，并可使用賬戶資金支付費用。這種健康“套餐”主要是針對某一種疾病，由參保人員通過健康投入，對自己進行健康評價，幫助改善健康狀況，減少患病風險。株洲市個人賬戶積累資金在500元以上的就有近12000多人，個人賬戶積累額最高者已達5萬元以上，推廣健康保險有資金基礎。三是允許用個人賬戶積累資金購買補充醫(yī)療保險和大病互助醫(yī)療保險，用來支付統(tǒng)籌基金起付線以下需個人自付和統(tǒng)籌基金中由個人共付的費用，提高住院保障水平。鎮(zhèn)江就為個人賬戶積累超過3000元的人員辦理了一份或多份住院補充保險。新加坡也曾針對個人賬戶資金積累較多的情況，允許購買補充保險和大病互助保險。實際上，只有購買補充醫(yī)療保險，與他人互助共濟，個人賬戶才能真正起到化解將來大病風險的作用。

2.2 強調個人賬戶的社會屬性，改進管理措施

個人賬戶資金不完全是個人繳費，還有單位繳費，具有一定的社會屬性，政府有權對個人如何使用賬戶資金進行管理。作為強制性基本醫(yī)療保險制度的一部分，加強對個人賬戶的管理也是政府管理基本醫(yī)療保險的應有內容。不能因為參保人不愿受管，就放松甚至完全放任賬戶的使用。

目前，加強個人賬戶管理亟需做好兩件事：一是明確規(guī)定個人賬戶只能支付三個目錄內的醫(yī)藥費用，不得用于目錄外的醫(yī)療消費，更不能用于非醫(yī)療消費或提取現(xiàn)金；二是加強對門診治療的監(jiān)督和對醫(yī)療費用的核查，防止醫(yī)療機構誘導需求，套取個人賬戶資金。

加強個人賬戶管理需要克服兩個障礙：一是參保人不愿受管；二是管理成本過高問題。為此，首先要改變參保人的觀念，使其充分認識政府加強賬戶管理是為了保護他們的利益不受損害。其次，將五項社會保險納入統(tǒng)一的計算機管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息管理的五保合一，降低信息管理系統(tǒng)的建設和維護成本，還可以把社會保障的三個賬戶（養(yǎng)老、醫(yī)療、住房公積金）合并成一個賬戶，節(jié)省管理成本。

針對醫(yī)院、藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，大力推進社會監(jiān)督，成立醫(yī)保行為督查小組，讓社會直接參與醫(yī)療保險行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機構和參保人員的醫(yī)保行為得到進一步規(guī)范。

[1]林楓,范國富.醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合模式分析思考[J].中國社會保障, 2002(6): 19-21.

[2]陳新中,俞云燕.從新加坡經驗再看通道式個人賬戶的功能[J].衛(wèi)生經濟研究,2009(1):28-32.

The Diagnosing for Medical Insurance Individual Account

Jie Lu, Jiandong Rong (Medical Insurance Department of Zhuzhou City Hunan province, Zhuzhou,412007)

From Zhuzhou goverment has established medical insurance system for urban employees in 1999, a lot of problems and defects have exposed during carrying out the individual account. The original design for increasing the consciousness of personal expenses and the original intention for the risk of serious illness in old age is hard to come true. What’s worse, they are sinking into the embarrassing position of the dif fi cult to keep,manage and more dif fi cult to cancel and they are being the problems which are worth to be re fl ected and explored in the reform of medical insurance.

medical insurance, individual account, problems, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.10

2011-12-30

陸潔，湖南省株洲市醫(yī)療保險處基金征繳稽核科副科長，主要研究方向：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶功能轉化。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）