尿沉渣檢查在臨床中的應用

徐振華 張兆霞 周欽玲

1 山東省沂源縣人民醫(yī)院（256100）

2 山東省沂源縣中醫(yī)院（256100）

尿沉渣檢查是指利用顯微鏡或其他分析儀對尿液中的沉淀物，如各種細胞、管型、結(jié)晶、細菌、寄生蟲等成分進行的辨析和檢查。尿沉渣檢查從1830年由法國醫(yī)師Rayer應用于臨床以來，已有170余年的歷史，但其仍是目前尿液分析中不可缺少的重要內(nèi)容，在臨床上對腎臟疾病、尿道疾病以及感染性疾病的診斷、鑒別診斷及預后判斷等均有重要的價值，有人甚至譽其為“體外無創(chuàng)性腎活檢”。

然而，尿沉渣檢查的重要性并未完全引起臨床醫(yī)師，尤其是腎臟病?？漆t(yī)師的高度重視，這從目前很少腎病?？漆t(yī)師親自在顯微鏡下進行尿沉渣檢查，以及我國許多醫(yī)院的尿液檢查報告自動化尿液分析儀的機測結(jié)果，而無鏡檢報告等事實中可略窺一斑。

1 尿沉渣檢查步驟

尿沉渣檢查批次之間結(jié)果差異較大，這種差別除了與患者病情變化有關外，也與實驗室檢查的操作步驟有密切的關系。因此，每個實驗室應建立自己的操作規(guī)程，以保證結(jié)果可比性。其中包括標本留取、制作、檢測3個方面。

1.1 留尿

容器必須清潔，理想的尿標本采自清晨起床前2h內(nèi)的中段尿，此時尿液比較濃縮，偏酸性，尿中有形成分較多且保持較完好。

1.2 制作及檢測

通常取尿液10mL，1800轉(zhuǎn)離心5min，棄上清，剩0.25mL左右混勻，制片置顯微鏡下觀察20個視野。留取尿量，離心速度和時間，剩余的尿沉渣量均直接影響紅細胞數(shù)的結(jié)果。

1.3 檢查報告

目前尿液紅細胞尚能一定量的形式報告結(jié)果，而白細胞及管型則很少有規(guī)范的報告形式（定量或半定量）。若不將這些問題規(guī)范化，將無法進一步提高尿沉渣檢查的科學性。

需要指出的是，多數(shù)腎病患者經(jīng)常服用大量中藥（尤其是大黃制劑）及鈣和碳酸氫鹽等制品，尿液中常出現(xiàn)一些結(jié)晶及色素，這些成分也可干擾尿干化學法的檢測結(jié)果。因此，對于有明確腎臟損害的患者，還是應該首選尿沉渣定量檢查，以避免其他因素影響檢測結(jié)果。

2 利用尿沉渣中各種成分變化判斷病情

任何類型的腎臟病變，其受損部位的各種成分（細胞、酶、代謝產(chǎn)物）可在尿液中反映出，通過觀察尿沉渣成分改變，能夠為疾病診斷及鑒別診斷提供重要線索。

2.1 管型

管型是蛋白質(zhì)在腎小管中凝固形成的柱狀物，其外形與形成部位有關。因此，通過觀察管型的形態(tài)，也有助于判斷腎臟病變的性質(zhì)及部位：①透明管型：在正常人，尤其是劇烈運動、高熱等脫水狀態(tài)時，有時在心功能不全時可以出現(xiàn)。②細胞管型：系管型中有細胞成分的嵌入。按嵌入的細胞成分不同分為紅細胞管型、白細胞管型、上皮細胞管型，這些細胞管型往往與原發(fā)病有密切的關系。紅細胞管型說明血尿來源于腎實質(zhì)病變，尤其在鏈球菌感染后腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、血管炎和感染性心內(nèi)膜炎等原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎中常見。若紅細胞已崩解，管型呈均質(zhì)性紅褐色，又稱為血液或血紅蛋白管型。白細胞管型多見于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎及腎血管炎性疾病。上皮細胞管型是嵌入腎小管上皮細胞形成的，在大量蛋白尿合并間質(zhì)腎小管損害時可以出現(xiàn)，有時在管型中可見多種細胞成分，稱之為“混合細胞管型”。當細胞崩解形成顆粒而嵌入管型中形成的管型，稱為顆粒管型。這類管型一旦在尿液中出現(xiàn)，提示腎小球及腎小管間質(zhì)有急性炎癥反應或變性，如急性腎小球腎炎、急進性腎炎等，需要積極采取措施。③臘樣管型：系各種管型在腎小管內(nèi)長期滯留或淀粉樣變性的腎小管上皮細胞溶解后所致，多提示腎小管嚴重受損，常常出現(xiàn)在慢性腎小球腎炎晚期，腎功能不全或腎淀粉樣變性時。④脂肪管型：系脂肪滴進入管型基質(zhì)中，多見于大量蛋白尿的患者。⑤巨大管型或腎衰管型：集合管形成的管型因其形態(tài)較一般管型大數(shù)倍而得名，多出現(xiàn)在慢性腎功能不全時。

2.2 晶體

尿液鹽類結(jié)晶的診斷意義不大，晶體尿是結(jié)石產(chǎn)生的基礎，檢查晶體尿有助于結(jié)石的診斷，對結(jié)石進行有效治療后晶體可減少。如尿中尿酸、草酸鈣、磷酸鹽等經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿液中，并伴有較多的紅細胞時，應懷疑結(jié)石的可能。如檢出胱氨酸結(jié)晶可確定為胱氨酸尿癥?；前匪幬锝Y(jié)晶如在尿中出現(xiàn)，對臨床用藥有參考價值。

2.3 紅細胞

是腎小球增殖性疾病或炎癥損害的重要標志。紅細胞的形態(tài)及數(shù)目可以直接或間接地反映腎臟病變的部位及性質(zhì)。腎小球疾病引發(fā)的血尿，因紅細胞經(jīng)腎小管滲透壓及pH等因素的影響，其形態(tài)發(fā)生變異，呈皺縮的紅細胞、芽孢狀紅細胞、紅細胞碎片、大型細胞、古錢狀紅細胞伴有芽孢狀突出等多種形態(tài)學特征，故稱多形型紅細胞尿。而腎小管遠端部位的出血（如腎盂、輸尿管、膀胱），因不受上述因素的影響，尿液中紅細胞形態(tài)保持原狀，古稱為均一型紅細胞尿。所以，通過觀察尿液中紅細胞形態(tài)學特征，可以明確腎臟病變的部位。此外，紅細胞的數(shù)目對診斷亦有較大幫助。尿液中出現(xiàn)大量多形型紅細胞時往往提示腎小球炎性反應較重，要高度考慮系膜病變或涉及系膜的血管炎病變，如IgA腎病、膜增值性腎炎、內(nèi)皮系膜增值性腎炎及其他先天或繼發(fā)性腎臟損害。有文獻提示，當尿紅細胞＞106/mL時，90%患者的腎活檢標本中可見新月體形成。如果同時合并大量紅細胞或血紅蛋白管型則更加提示新月體腎炎。另一個值得重視的問題是并非所有腎小球腎炎患者都呈多形型紅細胞尿，當腎臟疾病合并嚴重的間質(zhì)小管損害時（如新月體腎炎、急進性腎炎），尿液中紅細胞可以呈均一型，或均一型的比例明顯增加。有時一些血管炎性疾病，如紫癜性腎炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等，因疾病涉及全身小血管引起間質(zhì)及其他部位出血，亦可呈均一型紅細胞。因此，當腎小球疾病患者反復出現(xiàn)均一型紅細胞尿，或均一型紅細胞的比例逐漸增加時，要高度警惕間質(zhì)小管性損害，應搜尋其誘因（藥物、對比劑、脫水等）。此外，留取尿標本前使用袢利尿劑，也可因破壞了腎小管的低滲環(huán)境，紅細胞形態(tài)亦呈均一型。

2.4 白細胞

腎炎患者尿中一般不出現(xiàn)白細胞。如果出現(xiàn)，首先須排除腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等泌尿系感染性疾病。如果白細胞尿同時伴有紅細胞及各種細胞管型，臨床上常稱“萬花筒”樣變化，則是急性鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎、膜增值性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等腎臟病變最具特征性的尿液變化。若反復持續(xù)白細胞尿或膿細胞尿，則需進一步認真檢查，排除返留性腎病。此外，腫瘤以及尿路鄰近組織炎癥，或婦女白帶等污染尿液時，尿中亦可見異常數(shù)量的白細胞。

2.5 上皮細胞

正常尿中可有少量上皮細胞，當泌尿系統(tǒng)有病變時也可出現(xiàn)大量上皮細胞。觀察上皮細胞的形態(tài)，有助于判斷小管病變的部位：①小圓上皮細胞：較白細胞略大，圓形或多邊形，核大而圓，核膜清楚，有時與單核細胞、淋巴細胞難以區(qū)別。這類細胞大量出現(xiàn)在尿液中，要警惕各種原因引起的近端腎小管損害；如果大量上皮細胞粘附在管型上，尤其是伴有顆粒碎片時，高度提示急性腎小管壞死；若這類細胞胞質(zhì)內(nèi)充滿脂肪滴時，則提示蛋白尿較重，腎間質(zhì)小管功能損害的風險極大，要警惕各種藥物的腎毒性；當尿液中出現(xiàn)成堆的腎小管上皮細胞，則要考慮藥物性腎損害。此外，腎移植后患者出現(xiàn)上述變化，亦要警惕排異反應及藥物中毒反應。②扁平上皮細胞（鱗狀上皮細胞）：大而扁平細胞，有小的核，在膀胱、尿道病變時可以增加。③尾狀上皮細胞：在腎盂、輸尿管、膀胱頸病變時多見。

綜上所述，我們體會到：尿沉渣檢查的結(jié)果，除了與患者的病情變化有關外，也與實驗室檢查的操作步驟有密切的關系。因而，每個實驗室在標本的留取、制作、檢驗等方面應建立自己的操作規(guī)程，以保證檢驗結(jié)果的可比性。同時，對于經(jīng)常服中藥的腎病患者，因其尿液中常出現(xiàn)一些結(jié)晶及色素等成分，這些成分也可干擾尿干化學法的檢測結(jié)果，所以，應首選尿沉渣定量檢查，以避免其他因素影響檢測結(jié)果。鑒于尿沉渣檢查對腎臟疾病、尿道疾病以及感染性疾病的診斷、鑒別診斷及預后判斷等的重要價值，我們建議臨床醫(yī)師尤其是腎病?？漆t(yī)師應引起高度重視。