臨床診斷濕疹患者400例的病理診斷分析

關(guān)欣 張倩 李鄰峰

臨床診斷濕疹患者400例的病理診斷分析

關(guān)欣 張倩 李鄰峰

目的根據(jù)臨床診斷為濕疹的患者的病理診斷,分析誤診情況。探討臨床容易誤診為濕疹的皮膚病及容易導(dǎo)致誤診的相關(guān)因素。方法回顧性分析我院皮膚科門診2006年8月到2013年4月間臨床以濕疹為診斷并做組織病理檢查的所有病例,收集臨床數(shù)據(jù),重新閱片確定病理診斷,對獲得的資料進行分析。結(jié)果400例臨床診斷為濕疹的患者中,110例病理診斷為非濕疹皮炎,占27.5%。誤診病種包括銀屑病16例,大皰性類天皰瘡13例,扁平苔蘚11例,皮膚淀粉樣變9例,蕈樣肉芽腫8例,惡性腫瘤14例等,其他39例。60～79歲年齡段及生殖器部位誤診率最高,分別為33.9%和46.2%。結(jié)論濕疹臨床上容易誤診,易誤診疾病包括銀屑病、大皰性類天皰瘡、扁平苔蘚、皮膚淀粉樣變、蕈樣肉芽腫以及皮膚惡性腫瘤等。老年人及生殖器部位誤診率最高,對于此類患者應(yīng)積極采取皮膚病理檢查。

濕疹;誤診;病例對照研究

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)［1］。廣義濕疹包含一大類皮炎濕疹性疾病譜,發(fā)病率高,其急性期、亞急性期、慢性期具有不同的病理特點,皮疹具有多樣性,容易與其他多種疾病混淆。皮膚組織病理學(xué)檢查是確定濕疹診斷、避免誤診的重要方法。本研究回顧了以濕疹為臨床診斷或可能臨床診斷病例的臨床資料及組織病理學(xué)診斷結(jié)果,分析其常見誤診情況,明確容易誤診為濕疹的疾病,旨在為提高臨床診斷的準(zhǔn)確率、避免或減少誤診提供指導(dǎo)。

一、方法

1.研究對象:自2006年8月到2013年4月期間,我科病理報告資料中臨床以濕疹為初步診斷的所有門診病例。

2.研究方法:收集所有病例的性別、確診年齡、發(fā)病部位、病理診斷等數(shù)據(jù),同時查閱上述病例的病理報告并重新閱片,對獲得資料進行分析。若患者某項數(shù)據(jù)缺失,在進行相關(guān)統(tǒng)計時該病例予以剔除。

二、結(jié)果

1.一般資料:2006年8月到2013年4月期間,我科病理報告資料中,臨床以濕疹為初步診斷的全部病例共400例。其中,男261例(65.25%),女139例(34.75%)。年齡8～97歲,平均57.4歲,中位年齡62歲。

2.病理診斷結(jié)果:400例中,經(jīng)病理檢查確診為非皮炎濕疹110例(27.5%),包括淺層血管周圍皮炎49例(銀屑病16例,扁平苔蘚11例,皮膚淀粉樣變9例,色素性紫癜性皮病7例,環(huán)形紅斑、界面皮炎、單純癢疹各2例),大皰性類天皰瘡(BP)13例,淺層和深層血管周圍皮炎5例(紅斑狼瘡、扁平苔蘚樣角化癥、中毒壞死性表皮松解癥、結(jié)締組織病、皮肌炎各1例),血管炎4例(白細胞碎裂性血管炎3例,蕁麻疹性血管炎1例),結(jié)節(jié)和彌漫性皮炎4例(假性淋巴瘤、嗜酸性蜂窩織炎、肉芽腫、感染性肉芽腫各1例),掌跖膿皰病、間隔性脂膜炎、汗孔角化癥、尋常疣各1例,腫瘤性皮膚病26例［蕈樣肉芽腫(MF)8例,Bowen病5例,Paget病5例,脂溢性角化3例,基底細胞上皮瘤、鱗狀細胞癌、皮膚T細胞淋巴瘤、黑素瘤、皮膚纖維瘤各1例］。另有5例病理診斷未定,雖然病理上排除濕疹診斷,但因病理表現(xiàn)不特異,且沒有隨訪到進一步資料,未能做出相對明確的病理診斷。

3.誤診病例的年齡分布:按照0～19歲、20～39歲、40～59歲、60～79歲、80～99歲年齡段分為5組,分析各年齡組誤診率(表1)。其中,60～79歲組病例數(shù)最多達192例,占全部病例的48%,同時該組也是誤診率最高的年齡組,達33.9%。該組誤診病例中包括皮膚腫瘤22例(惡性腫瘤19例),BP 10例。

4.皮損部位及不同部位誤診率:按照活檢取材部位分析(表2),生殖器部位誤診率最高達46.2%,6例誤診病例中,Paget病4例,BP 1例,MF 1例。誤診率較低的部位是軀干(14.8%)和頭頸部(7.7%)。

表1 不同年齡組臨床診斷為濕疹患者的誤診情況

表2 不同部位臨床診斷為濕疹患者的誤診情況

三、討論

濕疹的典型病理表現(xiàn)為淺層血管周圍皮炎,伴有表皮海綿水腫,亞急性期伴有表皮棘層輕度增生、灶性海綿水腫及灶性角化不全,在慢性期出現(xiàn)表皮增生、棘層增厚［2］。臨床廣義的濕疹診斷可以對應(yīng)濕疹和其他皮炎濕疹類疾病如接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎、乏脂性皮炎、脂溢性皮炎及非特異皮炎等［3］。本研究中如果病理確診為其他類型疾病則認(rèn)為臨床出現(xiàn)誤診或可能誤診。

本研究分析了臨床診斷為濕疹并進行病理檢查的400例病例,發(fā)現(xiàn)其中110例(27.5%)病理診斷為非皮炎濕疹類疾病。因為進行病理檢查的病例多為癥狀體征不典型或者可疑其他疾病者,故本研究結(jié)果出現(xiàn)較高的誤診率。同時證實臨床診斷為濕疹的不典型病例容易出現(xiàn)誤診,病理檢查具有重要性。

誤診病例中最多的病種是銀屑病16例,占全部病例的4.0%,占誤診病例的15%;BP 13例,占全部病例的3.3%,占誤診病例的12%;扁平苔蘚11例,占全部病例的2.8%,占誤診病例的10%;皮膚淀粉樣變9例,占全部病例的2.3%,占誤診病例的8%。以上幾種皮膚病在臨床上相對高發(fā),且部分病例可以表現(xiàn)出濕疹樣臨床特征［4-5］,容易出現(xiàn)誤診。建議在做出濕疹的臨床診斷前應(yīng)重點通過癥狀、體征、病史等詳細檢查,排除銀屑病、BP、扁平苔蘚、皮膚淀粉樣變等疾病,必要時進行組織病理檢查,避免出現(xiàn)誤診。

分析誤診病例的年齡分布及皮疹部位分布發(fā)現(xiàn),誤診率最高的年齡組為60～79歲的老年組,誤診率高達33.9%。提示對于可疑濕疹診斷的60～79歲年齡段的老年患者,應(yīng)該特別注意誤診的可能。而該組患者中皮膚腫瘤達22例(含惡性腫瘤19例),BP 10例。說明腫瘤和BP在該年齡段的相對高發(fā)生率是造成誤診的主要原因［6-7］,臨床中對于該年齡段患者的不典型濕疹樣皮損需要重點和皮膚腫瘤、BP相鑒別。

根據(jù)皮損部位分析發(fā)現(xiàn),生殖器部位誤診率最高達46.2%,其次是上肢誤診率為42.0%。其中生殖器部位6例誤診病例中有Paget病4例,BP 1例,MF 1例。由于此類疾病在生殖器部位高發(fā),且容易出現(xiàn)濕疹樣損害而造成誤診［8］,特別要與容易表現(xiàn)為濕疹癥狀的Paget病相鑒別。

某些腫瘤性皮膚病包括惡性腫瘤,可以出現(xiàn)濕疹樣臨床表現(xiàn)而造成誤診。本研究中誤診為濕疹的惡性腫瘤性疾病共22例,占全部誤診病例的20%,多出現(xiàn)在老年組病例中。紅斑期及斑塊期MF可以出現(xiàn)紅斑鱗屑性皮損而誤診為濕疹,而Bowen病、Paget病、基底細胞上皮瘤、鱗狀細胞癌可以出現(xiàn)局部紅腫、糜爛、破潰,類似濕疹的滲出性皮損而造成誤診［9］。本研究中腫瘤性皮膚病患者平均年齡66.3歲,中位年齡71歲。因此需要臨床注意,對于不典型病例,特別是老齡患者,需要重視鑒別診斷和病理學(xué)檢查,以免漏診危害較大的惡性腫瘤性疾病。

［1］趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:725-726.

［2］朱學(xué)駿，涂平.皮膚病的組織病理診斷［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:56-58.

［3］William DJ，Timothy GB，Dirk ME.Andrew's diseases of the skin［M］.10th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier，2006:77-82.

［4］劉輝，羅平，儲利亞.大皰性類天皰瘡誤診為泛發(fā)性濕疹［J］.臨床誤診誤治，2006，19(8):64.

［5］周立奉，路榮，劉海峰.濕疹樣銀屑病誤診為錢幣狀濕疹1例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(14):2453.

［6］黃遠深，李航，涂平，等.632例皮膚惡性腫瘤及癌前病變臨床分析［J］.中華皮膚科雜志，2010，43(7):452-454.

［7］周小勇，李慧珠.大皰性類天皰瘡89例臨床分析［J］.中華皮膚科雜志，2001，34(6):425-427.

［8］Liu HL，Liu DQ，Zhao YQ.Photodynamic therapy for extramammary Paget's disease:5 cases report［J］.Chin J Cancer Res，2007，19(3):230-232.

［9］陶蘇江，王英，顧軍.基底細胞癌誤診為濕疹1例［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(2):186，189.

Pathological diagnosis of 400 cases of clinically diagnosed eczema:a retrospective analysis

Guan Xin，Zhang Qian，Li Linfeng.Department of Dermatology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

s:Li Linfeng，Email:zoonli@sina.com；Zhang Qian，Email:weiyutong@sina.com

Objective To analyze the pathological diagnosis of patients with clinically diagnosed eczema，to describe the spectrum of skin diseases tending to be misdiagnosed as eczema，and to investigate factors associated with their misdiagnosis.Methods A retrospective study was performed on 400 patients who were clinically diagnosed as eczema and

pathological examination at the dermatology clinic of Peking University Third Hospital from August 2006 to April 2013.Skin biopsy specimens were re-reviewed for these patients，and pathological diagnosis was made in combination with clinical presentations.Results Of the 400 outpatients with clinically diagnosed eczema，110(27.5%)were finally diagnosed as non-eczema skin diseases pathologically，including 16 cases of psoriasis，13 bullous pemphigoid(BP)，11 lichen planus(LP)，9 cutaneous amyloidosis，8 mycosis fungoides(MF)，14 skin malignancies，and 39 other skin diseases.The highest misdiagnosis rate was observed in people aged 60 to 79 years(33.9%)and lesions at the genital sites(46.2%).Conclusions Many conditions tend to be misdiagnosed as eczema in clinic，including psoriasis，BP，LP，cutaneous amyloidosis，MF and skin malignancies.Misdiagnosis is rather frequent in elderly people and eczematous lesions in genital areas，and pathological examination should be taken actively for uncertain cases.

Eczema；Diagnostic errors；Case-control studies

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.015

100191北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科

李鄰峰,Email:zoonli@sina.com;張倩,Email:weiyutong@sina.com

2013-11-13)

(本文編輯:顏艷)