咬定健康目標(biāo) 提高普惠水平

中共江蘇省委研究室

鎮(zhèn)江市在2009年、2010年先后被省和國家確定為新一輪醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先闖關(guān)公立醫(yī)院改革。5年來，鎮(zhèn)江緊緊圍繞全民健康目標(biāo)，堅(jiān)持“走小步、邁穩(wěn)步、不走彎路回頭路”，有力有序推進(jìn)公立醫(yī)院改革，不斷提高普惠水平，初步形成了醫(yī)改促健康、百姓得實(shí)惠的良好局面。中國人民大學(xué)發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評(píng)估報(bào)告》中，鎮(zhèn)江醫(yī)改政策指數(shù)位居全國17個(gè)試點(diǎn)城市之首。

構(gòu)建健康服務(wù)體系：優(yōu)化醫(yī)療資源布局，強(qiáng)化基層能力建設(shè)，構(gòu)建分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)診療體系合理化，為城鄉(xiāng)居民提供便捷化、人性化的醫(yī)療服務(wù)

優(yōu)化公立醫(yī)院區(qū)域布局。近幾年，鎮(zhèn)江累計(jì)投入近14億元改建、擴(kuò)建各類醫(yī)院，形成較為合理的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局。重構(gòu)縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、鎮(zhèn)村一體的兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成15分鐘健康服務(wù)圈。2013年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）覆蓋率達(dá)到100%。2014年起，進(jìn)一步加大宏觀配置資源力度，優(yōu)化調(diào)整老城區(qū)存量，科學(xué)布局新城區(qū)增量，并采取股份合作、托管等方式支持新城區(qū)醫(yī)院建設(shè)。

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。2009年底，鎮(zhèn)江以“政府引導(dǎo)、自愿為主”為原則，組建了以資產(chǎn)為紐帶的、緊密型的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和以技術(shù)為紐帶的、松散型的江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)，兩大集團(tuán)吸收市區(qū)全部8家公立醫(yī)院和31家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在機(jī)構(gòu)建設(shè)中，注重強(qiáng)基固本，累計(jì)投入超4億元，開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。集團(tuán)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、?？平ㄔO(shè)、臨床診療技術(shù)等進(jìn)行幫扶，將專家、技術(shù)、資源等下沉到社區(qū)，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，讓社區(qū)居民真切享受到“社區(qū)服務(wù)的收費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)”。

建立縱向分工協(xié)作機(jī)制。鎮(zhèn)江積極探索建立“上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合”的分工協(xié)作機(jī)制，大醫(yī)院負(fù)責(zé)集中精力和資源用于住院、手術(shù)病人和疑難雜癥的診治，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注重加強(qiáng)公共衛(wèi)生和健康管理職能。由區(qū)政府主辦、醫(yī)療集團(tuán)管理，成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，建立規(guī)范暢通的轉(zhuǎn)診機(jī)制，用醫(yī)保政策引導(dǎo)，促進(jìn)慢性病患者到基層就診。上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層上轉(zhuǎn)的病人實(shí)行“一免三優(yōu)先”服務(wù)，對(duì)需要康復(fù)護(hù)理的病人則下轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)聯(lián)合病房。分工協(xié)作機(jī)制的建立，催生了合理分流、急慢分治、防治結(jié)合的診療新體系，形成了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就診新格局，有效緩解了“看病難”問題。

提升健康服務(wù)水平：創(chuàng)新公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，堅(jiān)定維護(hù)公益性，充分調(diào)動(dòng)積極性，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

加快完善公立醫(yī)院管理體制。市政府建立公立醫(yī)院出資人制度，委托市衛(wèi)生局履行出資人職責(zé)，組建兩大醫(yī)療集團(tuán)，建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，保證公立醫(yī)院公益性發(fā)展方向。市衛(wèi)生局依法“管醫(yī)”，對(duì)醫(yī)療集團(tuán)和公立醫(yī)院實(shí)施分層績(jī)效考核，探索建立以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)的財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保資金撥付和薪酬考核機(jī)制;醫(yī)療集團(tuán)履行“辦醫(yī)”職責(zé)，成立理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，理事會(huì)對(duì)出資人負(fù)責(zé)，集團(tuán)院長(zhǎng)擁有集團(tuán)的經(jīng)營(yíng)管理、干部任命和人事管理權(quán)，初步實(shí)現(xiàn)為建立“管辦分開、多元辦醫(yī)、集約發(fā)展、適度競(jìng)爭(zhēng)”的新體制奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。各轄市推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院國家試點(diǎn)改革，以醫(yī)院管委會(huì)、醫(yī)療集團(tuán)等形式，加快推進(jìn)區(qū)域健康服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)。

積極創(chuàng)新公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。以構(gòu)建協(xié)調(diào)統(tǒng)一、層次分明、條塊結(jié)合、富有效率的運(yùn)營(yíng)管理體系為導(dǎo)向，各醫(yī)療集團(tuán)加快內(nèi)部資源整合，重構(gòu)服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)行政管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息建設(shè)等“九個(gè)一體化”，推動(dòng)各醫(yī)院實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)。深化醫(yī)院內(nèi)部人事分配制度改革，全面推行績(jī)效考核，績(jī)效分配向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、技術(shù)崗位傾斜，穩(wěn)步提高職工薪酬水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。推進(jìn)全成本核算，促進(jìn)公立醫(yī)院優(yōu)化臨床路徑、調(diào)整績(jī)效分配、規(guī)范財(cái)務(wù)預(yù)算管理，控制藥品收入占比和醫(yī)療費(fèi)用增幅。目前，全市公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行率誤差不超過1.5個(gè)百分點(diǎn)。深化平安醫(yī)院創(chuàng)建，全市一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，在全國率先成立患者權(quán)益研究會(huì)，探索無過錯(cuò)醫(yī)療損害求助辦法。實(shí)施多部門聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建醫(yī)院、公安及醫(yī)調(diào)中心第三方調(diào)解的多元調(diào)解工作機(jī)制，調(diào)解成功率達(dá)93.6%。

大力推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾，鎮(zhèn)江于2013年初在全省率先全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，在全市二級(jí)以上非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格“四降一提一試行”。“四降”，即藥品實(shí)行零差率、降低大型設(shè)備檢查治療價(jià)格、規(guī)范常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目、降低高值耗材銷售價(jià)格?！耙惶帷保春侠硖岣卟糠轴t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，主要是提高診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理項(xiàng)目?jī)r(jià)格等?！耙辉囆小保丛囆胁糠植》N按病種收費(fèi)，主要是部分臨床路徑明確、療效可靠的病種。這一改革，發(fā)揮了顯著的綜合性成效。2013年，全市19所二級(jí)以上公立醫(yī)院藥占比為34.5%，同比下降5.77個(gè)百分點(diǎn)，勞務(wù)收入占純醫(yī)療收入的比重則由41.46%提高到45.22%。與此同時(shí)，市政府加快建立補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院因醫(yī)藥價(jià)格改革直接導(dǎo)致的損失，通過調(diào)增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)院自我消化，政府補(bǔ)償進(jìn)行彌補(bǔ)，比重分別為77.57%、10%和12.41%。

拓展健康服務(wù)領(lǐng)域：依托各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與健康城市建設(shè)，探索社區(qū)服務(wù)新模式，逐步實(shí)現(xiàn)從重醫(yī)療向重健康轉(zhuǎn)變

構(gòu)建健康服務(wù)信息化平臺(tái)。鎮(zhèn)江以公立醫(yī)院為重要支撐力量，加快建設(shè)智慧健康服務(wù)系統(tǒng)，主要由兩大平臺(tái)（市、轄市平臺(tái)）、四大系統(tǒng)（社區(qū)、醫(yī)院、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)）和一網(wǎng)一卡（衛(wèi)生專網(wǎng)、市民卡或健康卡）組成。目前已建成市級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、集團(tuán)電子病歷數(shù)據(jù)庫、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，居民電子健康檔案建檔率達(dá)85.7%。開設(shè)健康鎮(zhèn)江網(wǎng)，搭建了全市區(qū)域性網(wǎng)上預(yù)約診療、遠(yuǎn)程會(huì)診等平臺(tái)。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)同醫(yī)療，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。整合12320健康熱線功能，在全省率先打造成健康宣教、咨詢投訴、專家在線、預(yù)約掛號(hào)等綜合性健康服務(wù)窗口。信息化平臺(tái)的開通，極大方便了城鄉(xiāng)居民參與健康管理，居民可在網(wǎng)上查閱個(gè)人體檢信息、打印體檢報(bào)告、網(wǎng)上預(yù)約診療、護(hù)理保健等，大大提高了健康教育、健康促進(jìn)的能力和水平，全市城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)綜合水平已連續(xù)三年位居全省第一。endprint

探索衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化模式。為破解社區(qū)首診難和重醫(yī)輕防等難題，鎮(zhèn)江積極發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勢(shì)，在全市范圍內(nèi)推行“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)服務(wù)，為居民提供契約式健康服務(wù)，逐步推行健康服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)管、應(yīng)急救治的網(wǎng)格化管理新模式，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從單純醫(yī)療服務(wù)向全面健康管理轉(zhuǎn)變。其中的“3”作為恒量，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健人員為基本構(gòu)成，以居民健康管理為主要工作職責(zé);“X”作為變量，由大醫(yī)院專家、護(hù)士、黨團(tuán)員和志愿者等人員為補(bǔ)充，協(xié)助提供個(gè)性化健康管理。2013年，全市優(yōu)化組建了651個(gè)“3+X”團(tuán)隊(duì)，累計(jì)與243萬人、98.93萬戶居民簽訂了健康服務(wù)協(xié)議，提供上門送藥、建立家庭病床、向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人等服務(wù)，在控制慢性疾病等方面取得顯著成效。

滿足居民健康多樣化需求。適應(yīng)城鄉(xiāng)居民健康服務(wù)需求日益多元化趨勢(shì)，鎮(zhèn)江鼓勵(lì)支持公立醫(yī)院加強(qiáng)健康管理與促進(jìn)，完善全生命周期的健康服務(wù)鏈，發(fā)展多樣化健康服務(wù)，特別是健康培訓(xùn)、咨詢、心理輔導(dǎo)等健康教育，職業(yè)健康、亞健康診斷、中醫(yī)“治未病”等健康促進(jìn)，健康體檢、數(shù)字化健康管理等健康管理，中醫(yī)養(yǎng)生、營(yíng)養(yǎng)師服務(wù)、健身及美體輔導(dǎo)等健康養(yǎng)生，母嬰月子照護(hù)、阿爾茨海默癥照護(hù)、護(hù)工專業(yè)培訓(xùn)及管理等健康服務(wù)等，鼓勵(lì)舉辦老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加快促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老及護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。將城市綜合二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)為?？苹蜣D(zhuǎn)型成社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)江東吳醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年病?？漆t(yī)院，新區(qū)與臺(tái)灣萬華醫(yī)院合作、社會(huì)辦信源康等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理院等正在加緊建設(shè)。市四院在全市首開網(wǎng)上醫(yī)院，設(shè)立600多個(gè)咨詢主題，提供醫(yī)療、護(hù)理、保健等專業(yè)服務(wù)，受到廣泛好評(píng)。2013年，鎮(zhèn)江市居民人均預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率三大健康指標(biāo)均達(dá)到歷史最好水平。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。鎮(zhèn)江在試點(diǎn)實(shí)踐中，加強(qiáng)前瞻性，富于創(chuàng)造性，力求實(shí)效性，取得了顯著成績(jī)，提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。一是厘清改革目標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)重視、認(rèn)識(shí)到位，改革才能少走彎路。鎮(zhèn)江把提升區(qū)域健康水平作為公立醫(yī)院改革的目標(biāo)導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)關(guān)口前移，從病有所醫(yī)轉(zhuǎn)向攻防結(jié)合，下沉優(yōu)質(zhì)資源，做強(qiáng)社區(qū)服務(wù)。二是履行政府職責(zé)。政府兜得住底，改革才能徹底。雖然鎮(zhèn)江公共財(cái)力不算強(qiáng)，但履行政府出資人投入責(zé)任、公益性投入責(zé)任和財(cái)政性補(bǔ)助責(zé)任不含糊，為破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管，促使公立醫(yī)院控費(fèi)降本，減輕全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，取得了良好成效。三是創(chuàng)新體制機(jī)制。體制順、機(jī)制靈，醫(yī)療服務(wù)才有動(dòng)力和活力。鎮(zhèn)江堅(jiān)持公立醫(yī)院“管辦分開”的管理體制，賦予公立醫(yī)院發(fā)展自主權(quán)，并完善醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)實(shí)體化運(yùn)作，理順醫(yī)藥價(jià)格關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，既保證了公立醫(yī)院公益性發(fā)展方向，又調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員工作積極性。四是提高普惠水平。一切改革，歸根結(jié)底都是為了人民群眾的福祉。鎮(zhèn)江高度重視公立醫(yī)院改革的公平性、可及性、普惠性，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建便民服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推出健康服務(wù)新舉措，把優(yōu)質(zhì)資源聚集于健康服務(wù)鏈條，讓更多城鄉(xiāng)居民共享改革成果。五是堅(jiān)持靈活推進(jìn)。改革是一項(xiàng)創(chuàng)造性活動(dòng)，考驗(yàn)實(shí)踐者的智慧。鎮(zhèn)江注重原則性與靈活性相結(jié)合，對(duì)公立醫(yī)院建立體現(xiàn)公益性的體制機(jī)制等重大原則問題毫不動(dòng)搖地加大力度推進(jìn)，頂層設(shè)計(jì)則不搞模式僵化，保持一定的彈性，鼓勵(lì)各地因地制宜，大膽地試、大膽地闖，使改革不斷有所突破，穩(wěn)步向前推進(jìn)。

但鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革還面臨很多矛盾和問題，特別是體制性結(jié)構(gòu)性矛盾仍然突出，影響了改革試點(diǎn)進(jìn)程。主要是：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃前瞻性不夠，主城、新城之間和城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待進(jìn)一步提高;醫(yī)療集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)、人事分配制度、醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制還不完善;政府投入不足，公立醫(yī)院債務(wù)持續(xù)增加，醫(yī)務(wù)人員收入水平偏低，面臨高素質(zhì)人才引進(jìn)難、流失快的雙重壓力，嚴(yán)重影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展;社會(huì)力量辦醫(yī)不足，支持社會(huì)辦醫(yī)的政策有待細(xì)化落實(shí)，多元辦醫(yī)格局尚未形成，衛(wèi)生資源供給有待進(jìn)一步增加;醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支壓力加大，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇與城鄉(xiāng)居民需求尚有差距，支付方式不夠優(yōu)化，效率有待提高;監(jiān)管體制有待進(jìn)一步完善，需要適應(yīng)管醫(yī)辦醫(yī)的形勢(shì)變化加快轉(zhuǎn)變政府職能，建立信息公開、多方參與的監(jiān)管制度，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系;等等?？傮w來說，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系還不完善，與上級(jí)的要求、百姓的期盼存在一定差距。上述矛盾和問題帶有一定的普遍性，在江蘇全省下一步深化公立醫(yī)院改革的實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)引起高度重視，并切實(shí)加以解決。

（調(diào)研組成員：徐前兵、鄒立靖、李敏、蔡懷平）

責(zé)任編輯：黃 杰endprint