側隱窩聯(lián)合皮內給予復方倍他米松對老年人腰骶段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效

王淑萍，王 靜

河南省人民醫(yī)院疼痛科鄭州450003

#通訊作者，女，1982年9月生，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:疼痛性疾病的基礎及臨床，E-mail:wjsweet_2007@126.com

帶狀皰疹后神經(jīng)痛為發(fā)生于急性帶狀皰疹消退后真皮細胞重建修復時的一種疼痛，是帶狀皰疹最常見的后遺癥［1］，多發(fā)于老年患者［2］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生于帶狀皰疹后的典型節(jié)段分布區(qū)內，同時伴發(fā)痛覺過敏和痛超敏［3］。復方倍他米松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯二鈉的復方制劑，起效快、維持時間長，具有強效的抗炎作用。2010年7月至2013年7月，河南省人民醫(yī)院疼痛科分別采用不同途徑給予復方倍他米松以及相應藥物對82例病程在0.5 a 以內的腰骶段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者進行治療，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 82例腰骶段帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，其中男42例，女40例，年齡58～95(74.8±9.2)歲，體重56～90(73.8±8.4)kg;76例無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶段帶狀皰疹，4例感冒后出現(xiàn)帶狀皰疹，2例勞累后出現(xiàn);52例合并有高血壓或冠心病，13例合并有糖尿病，3例同時合并有高血壓、冠心病及糖尿病，4例有腫瘤病史，1例有結核病史，1例有艾滋病病史，2例有肝炎病史。已經(jīng)接受過椎管內或皮內注射治療的患者未列入該研究。將82例患者采用隨機數(shù)字表法分為4組:A組，側隱窩治療組(n=18);B組，皮內治療組(n =21);C組，側隱窩聯(lián)合皮內治療組(n=24);D組，對照組(n=19)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予鹽酸曲馬多(奇曼丁，北京萌蒂制藥有限公司)100 mg/d 以及加巴噴丁(迭力，江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司)900 mg/d。為保證患者的用藥安全，加巴噴丁采用逐日加量法:第1 天總劑量300 mg，第2 天總劑量600 mg，第3 天以后維持900 mg/d。鎮(zhèn)痛液的配置:9 g/L氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)7 mL 加5 g/L 鹽酸利多卡因(上海福達制藥有限公司)3 mL 加復方倍他米松(得寶松，比利時先靈葆雅公司)1 mL。側隱窩神經(jīng)阻滯方法:患者取俯臥位，下腹墊枕，使腰椎生理前凸變淺，于C 臂下確定小關節(jié)內側緣，以此為穿刺點。10 g/L 鹽酸利多卡因局麻穿刺點，用一次性麻醉針(7 號，江蘇省華星醫(yī)療器械實業(yè)有限公司)由穿刺點稍向外傾斜5°～10°進針，進針3.5～5.0 cm 遇到骨質，即為關節(jié)突，稍退針后垂直進針，遇到黃韌帶時邊加壓邊進針，一旦阻力消失，針尖便進入側隱窩，造影證實針尖在側隱窩，并行局麻試驗，進一步確認針尖位置無誤后，注入鎮(zhèn)痛液11 mL。皮內注射:用一次性無菌注射針(25 號，江陰市醫(yī)療器械有限公司)在帶狀皰疹區(qū)域行皮內注射，每個皮丘注射鎮(zhèn)痛液1.0～1.5 mL，使之為直徑1 cm 左右的皮丘，每個皮丘間隔1 cm。

1.3 評價指標 分別于治療前和用藥后3、7、14、21 d 進行評價。自發(fā)性疼痛和痛覺過敏的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS):使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩側分別為“0”分端和“10”分端，“0”代表無痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)。睡眠質量采用1～5 分進行評價，1 分為睡眠質量極差，5 分為睡眠質量很好［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，4組患者性別構成、年齡和體重的比較采用χ2檢驗和單因素方差分析，4組患者治療前后自發(fā)性疼痛VAS、痛覺過敏VAS、睡眠質量評分的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者一般情況 4組患者性別構成、年齡和體重均衡，見表1。

表1 各組患者治療前一般情況

2.2 治療效果 4例患者(A組2例，B組1例，C組1例)用藥后出現(xiàn)較明顯的胃腸道反應，給予胃復安等藥物治療，癥狀逐漸緩解。4組患者治療前后自發(fā)性疼痛VAS、痛覺過敏VAS、睡眠質量評分見表2～4。

表2 4組患者治療前后自發(fā)性疼痛VAS 比較

表3 4組患者治療前后痛覺過敏VAS 比較

表4 4組患者治療前后睡眠質量評分比較

3 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，兒童時期感染水痘-帶狀皰疹病毒后病毒可潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)或脊髓后根神經(jīng)節(jié)處，病毒的特異性免疫功能隨著年齡的增長逐漸降低，當病毒再次被激活可引起帶狀皰疹。水痘-帶狀皰疹病毒通過軸突從神經(jīng)節(jié)分散到表皮，在表皮可形成單側的典型的沿某一個或少數(shù)幾個節(jié)段分布區(qū)的帶狀皰疹［5］。50 歲之前發(fā)生帶狀皰疹的患者很少發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，隨著年齡增長急性帶狀皰疹后更容易發(fā)生神經(jīng)痛。在老年帶狀皰疹患者中，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率可高達40%～50%［6-7］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病理生理機制尚不完全清楚，多認為帶狀皰疹疼痛的發(fā)展主要是由于感覺神經(jīng)的炎癥。在任何情況下，有2 個過程發(fā)揮重要作用:敏感化和傳入神經(jīng)阻滯。外周敏感化的發(fā)生主要是由于炎性介質，如P物質、組胺和細胞因子、炎癥介質，可降低傷害性感受器的刺激閾值。伴隨炎癥的腫脹可以在椎間孔壓迫感覺神經(jīng)節(jié)，導致神經(jīng)組織的缺血和損傷［5］。此外，雪旺細胞激活可能發(fā)揮了作用［8］。

復方倍他米松是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復方制劑，在治療中發(fā)揮強力的抗炎、抗過敏作用?？扇苄员端姿稍谧⑸浜蠛芸煳斩杆倨鹦АＮ⑷苄缘谋端姿勺⑸浜蟪蔀橐粋€供緩慢吸收的貯庫，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長時間控制癥狀。單純側隱窩神經(jīng)阻滯，藥物可能直接作用于外周神經(jīng)節(jié)，減輕神經(jīng)節(jié)附近的炎癥反應，減少神經(jīng)節(jié)的受壓和損傷，從而使該神經(jīng)階段支配區(qū)域的癥狀有所緩解。而皮內注射時，藥物可能直接作用于外周感受器，抑制各種炎性物質的釋放，從而提高傷害性感受器的刺激閾值。該實驗結果表明側隱窩聯(lián)合皮內給予復方倍他米松療效較好，考慮可能因病毒的感染通過軸突從神經(jīng)節(jié)分散到表皮，兩者同時發(fā)生改變，側隱窩聯(lián)合皮內給予復方倍他米松不僅抑制神經(jīng)節(jié)附近的炎性反應，同時抑制外周感受器的炎性改變，從而更有效地緩解疼痛。除了復方倍他米松的作用外，利多卡因可抑制神經(jīng)纖維的Na+通道，并作用于TRPV1 和TRPA1 2 種受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［9-10］。

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