功能性消化不良的診療進展

彭 娟綜述，陳道榮△審校（.重慶醫(yī)科大學醫(yī)學檢驗系，重慶 40006；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化科，重慶 40006）

功能性消化不良（FD）的病因、發(fā)病機制、病理生理基礎(chǔ)尚未完全闡明。目前認為，F(xiàn)D可能與胃腸運動障礙、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素、幽門螺桿菌（Hp）感染等有關(guān)。其中，胃腸運動障礙和內(nèi)臟高敏感性被認為是FD的主要致病因素。由于個體差異性，針對某個個體而言，F(xiàn)D可能由上述一種因素引起，或多種因素共同作用引起。據(jù)一項全球性研究統(tǒng)計，消化不良患病率為7%～45%［1］；一項亞洲流行病學研究顯示，亞洲未經(jīng)檢查的消化不良患病率約8%～30%，而FD患病率為8%～23%［2］。并且，隨著生活節(jié)奏的加快，精神壓力的加重，F(xiàn)D的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。

1 診 斷

FD目前診斷方法主要包括兩大類，一是以羅馬Ⅲ標準為指導的癥狀學診斷及排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病的診斷；二是以FD病理生理為基礎(chǔ)的診斷。其中，癥狀學診斷結(jié)合排除診斷占據(jù)不可替代的地位。

1.1 羅馬Ⅲ診斷標準2004年12月羅馬會議上，羅馬委員會制定的羅馬Ⅲ標準是目前國內(nèi)外醫(yī)學界公認的FD診斷標準，以臨床癥狀學作為診斷依據(jù)，具有較好的敏感性［3］。羅馬Ⅲ標準表明，F(xiàn)D的診斷必須符合：（1）以下一點或一點以上，①餐后飽脹不適；②早飽；③上腹痛；④上腹燒灼感。（2）沒有可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病（包括上消化道內(nèi)鏡下）的證據(jù)。其中，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月癥狀符合以上標準。

羅馬Ⅲ標準將FD分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩種亞型，目的是使FD的診斷趨于簡單化，但是并不是所有的FD患者都是單純的一種亞型［4-5］。另外，F(xiàn)D還可與胃食管反流?。℅ERD）、腸易激綜合征（IBS）、胃輕癱等其他具有消化不良癥狀的疾病重疊。因此，診斷中需要注意區(qū)分。

值得一提的是，雖然羅馬Ⅲ標準提出的FD診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，但是，在亞洲國家，由于文化、種族、飲食習慣等多樣性，對于FD診斷前癥狀出現(xiàn)的具體病程仍然眾說紛紜。如：韓國的一項研究表示支持6個月方案［4］，而日本一項研究則認為在日本6個月病程過長，易致疾病的漏診［6］。Miwa等［7］在2012年發(fā)表的“關(guān)于FD的亞洲共識”中指出，亞洲學者中，僅5%的共識成員同意采取羅馬Ⅲ標準制定的6個月病程方案，而68%的共識成員認為在亞洲患者的FD診斷中實行3個月病程方案已足夠。因此，到底是統(tǒng)一為6個月，還是個體化病程到各個國家，無一定論，目前仍需要在亞洲地區(qū)進行更多、更高質(zhì)量及大樣本量的研究來證實。

1.2 癥狀學診斷及排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病的診斷由于FD癥狀的非特異性，因此，僅靠癥狀學診斷是遠遠不夠的，其明確診斷需要在癥狀學診斷的基礎(chǔ)上完善相關(guān)檢查，以排除可以解釋消化不良癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病。這也充分證明，F(xiàn)D的診斷屬于排除性診斷（圖1）。

如圖1所示，無報警癥狀時，患者有3種選擇方案：（1）行上消化道內(nèi)鏡檢查以初步排除器質(zhì)性疾病；（2）經(jīng)驗治療，觀察療效；（3）Hp的檢測及根除治療，觀察療效。3種診療方案的選擇以患者個人意愿、當?shù)氐腍p感染率、胃癌患病率、當?shù)氐尼t(yī)療現(xiàn)況為依據(jù)。日本一項研究顯示，多數(shù)早期胃癌患者缺乏癥狀［8］；韓國一項研究也表示，對未經(jīng)檢查的消化不良患者進行經(jīng)驗性試療可能會延誤胃癌的診療［9］。因此，在某些內(nèi)鏡檢查普及率高、費用低，上消化道腫瘤發(fā)病率高的地區(qū)，無報警癥狀時推薦（1）方案，可以大大降低上消化道腫瘤的漏檢率。

圖1 FD診斷流程［7］

1.3 以FD病理生理為基礎(chǔ)的診斷雖然目前尚未發(fā)現(xiàn)FD有器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性異常，但FD胃腸癥狀的產(chǎn)生仍有其病理、生理學基礎(chǔ)，如胃動力障礙、內(nèi)臟高敏感性等。這就需要開展以病理、生理為基礎(chǔ)的檢查協(xié)助診斷。

以FD病理、生理為基礎(chǔ)的診斷主要包括以下3個方面［13-14］。（1）胃排空實驗。①閃爍掃描法：受試者攝入經(jīng)過標記（標記物可為核素如99mTc-DTPA，也可為硫酸鋇等）的食物，進食后通過閃爍掃描采集圖像，計算出胃排空時間。此方法可作為測定胃固體排空功能的金標準。②13C辛酸或13C-螺旋藻呼氣實驗：通過分析經(jīng)肺呼出的氣體的成分變化及其峰值出現(xiàn)的時間間接推測物質(zhì)通過胃的時間，從而測定胃排空功能。該試驗的優(yōu)點是容易執(zhí)行，與閃爍掃描法有良好的相關(guān)性，并且已獲美國食品及藥物監(jiān)督局批準。③藥物吸收實驗：口服藥物，使其在上段小腸內(nèi)被吸收，通過測定吸收后血藥濃度評估胃的液體排空功能，但臨床較少應(yīng)用。④其他：膠囊內(nèi)鏡和超聲均可評估胃的排空功能。其中，超聲需依賴檢查者熟練的操作技術(shù)，目前用于實驗研究。（2）胃容受性實驗。①電子恒壓器：在胃內(nèi)放置氣囊，連接電子調(diào)節(jié)泵，電子反饋機制可使氣囊維持在設(shè)定的壓力或容積水平上，人工向氣囊內(nèi)充氣，通過氣囊內(nèi)氣體容量或壓力的變化來檢測胃容受性，是胃容受性檢查的金標準。但因其方法具有侵入性、非生理性及價格昂貴等缺點而臨床較少應(yīng)用。②水負荷實驗：通過飲水速度、飲水量及飲水過程中出現(xiàn)的消化不良癥狀來評估胃容受性，具有非侵入性、快速安全、簡單易行的優(yōu)點，但可重復性差，目前其量化標準尚無定論。③其他：單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、磁共振成像（MRI）和超聲均可用于測定胃容受性，但目前主要用于科研方面［15］。（3）胃敏感性實驗。①電子恒壓器和水負荷試驗既可以測定胃容受性，也可以測定胃敏感性。兩種檢測方法具有較好的相關(guān)性，但水負荷試驗更符合胃腸生理。②CCK激發(fā)實驗：CCK即膽囊收縮素，由脂類刺激釋放，可能是FD患者胃高敏感性的原因之一。在FD患者中，絕大多數(shù)在CCK（8肽CCK，6ng·kg-1·min-1注入）注入過程中會激發(fā)消化不良癥狀，氯谷胺（Loxiglumide，膽囊收縮素受體拮抗劑）可以緩解FD患者消化不良癥狀，但在健康志愿者和消化性潰瘍患者中，上述情況不會出現(xiàn)。因此，CCK激發(fā)實驗可以作為FD的排除性診斷實驗。該實驗安全、可重復性好，但亞洲國家尚缺乏相關(guān)資料。③丁螺環(huán)酮激發(fā)實驗：5-HT為重要的神經(jīng)遞質(zhì)，參與胃腸痛覺、飲食的調(diào)節(jié)，而FD患者可能存在中樞5-HT受體異常高敏感性。丁螺環(huán)酮（buspirone）為5-HT1A受體激動劑，能刺激催乳素釋放，丁螺環(huán)酮激發(fā)實驗則通過催乳素水平反映5-HT受體的敏感性。研究顯示，在丁螺環(huán)酮激發(fā)實驗中，F(xiàn)D患者的催乳素水平明顯高于健康志愿者組和潰瘍性消化不良患者組，這正是說明FD患者5-HT受體敏感性異常升高，從而出現(xiàn)胃腸痛覺敏感，進食飽脹不適等。④口服辣椒素負荷實驗：最新報道表明，辣椒素可能在改變胃腸敏感性中扮演了一個重要的角色。在亞洲國家，以病理、生理學為基礎(chǔ)的檢查不推薦作為臨床常規(guī)檢查。據(jù)統(tǒng)計，僅僅約37%的疑似FD患者進行了胃運動功能相關(guān)檢查，可能與這些以病理、生理學為基礎(chǔ)的檢查具有侵入性、可重復性差、設(shè)備昂貴、影響因素多、難以評估臨床療效等缺點有關(guān)［16］。這就需要更深入努力研究，建立一些可廣泛應(yīng)用于臨床的檢查方法。

1.4 以藥物試療作為診斷手段臨床上，在某些疾病難以明確診斷時，可選擇經(jīng)驗性藥物試療作為診斷手段。如前所述，當未經(jīng)檢查的消化不良患者不存在報警癥狀時，可選擇予以經(jīng)驗療法治療4周觀察療效。那么，經(jīng)驗性試療有效可否作為FD診斷手段之一呢？目前尚無定論。Yeong等［14］不支持以經(jīng)驗性試療作為FD的診斷手段，理由如下：（1）FD癥狀非特異性，且病因及發(fā)病機制尚不完全明確；（2）目前還沒有一種藥物能證明對FD治療絕對有效；（3）很多疾病對安慰劑治療有效，即疾病治療有效不能排除安慰效應(yīng)的可能。因此，藥物試療可能導致疾病誤診，甚至延誤治療。

2 治 療

FD癥狀個體差異大，具有慢性、復發(fā)性、難以緩解性的特征。因此，在治療過程中要遵循綜合治療及個體化治療的原則，以期能更好地提高療效，提高FD患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的耗費。針對亞洲國家的FD初治患者制定的治療方案，見圖2。

圖2 FD治療流程［7］

FD的治療包括促胃腸動力藥、PPIs、抗焦慮抑郁藥、抗Hp、中醫(yī)、飲食調(diào)整等。除此之外，有報道顯示，如消化酶、微生態(tài)制劑等也可用于FD治療。目前雖然有多種治療FD的方案，但遺憾的是，迄今尚未發(fā)現(xiàn)有一種方案能夠達到根治FD的效果［18］。值得高興的是，一種治療FD的新藥阿考替胺（Acotiamide hydrochloride hydrate，Z-338，YM-443）已于2013年6月在日本上市，該藥通過抑制乙酰膽堿酶活性、提高乙酰膽堿水平而改善胃動力，促進胃排空，從而緩解FD尤其是餐后不適綜合征患者消化不良癥狀［19-21］。

3 結(jié) 論

綜上所述，F(xiàn)D的診斷和治療仍沒有一個特定的金標準，目前仍是醫(yī)學界待攻克的一大難題。雖然FD不會危及生命，但長期困擾患者，嚴重影響人們的生活質(zhì)量，浪費醫(yī)療資源，給社會、家庭帶來了沉重的經(jīng)濟及精神負擔。因此，對于FD的診斷和治療還需要繼續(xù)努力。

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