單孔腹腔鏡與標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較

廖朝興（重慶西南鋁醫(yī)院普通外科 401326）

自1997年報(bào)道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，外科手術(shù)領(lǐng)域又多了一種新的手術(shù)技術(shù)——單孔腹腔鏡手術(shù)（SILS）。隨著SILS及器械、設(shè)備的不斷改進(jìn)，越來越多的外科手術(shù)可以通過單一孔道完成［1］。特別針對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC），SILS具有自身特別優(yōu)勢(shì)。本科2011年開始嘗試采用單孔腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除術(shù)，將單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2011年4月至2013年2月本院施行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)56例，其中男32例，女24例，年齡21～73歲，平均39.8歲，單發(fā)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎40例，膽囊息肉16例；施行傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)47例，其中男29例，女18例，年齡20～78歲，平均43.2歲，單發(fā)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎35例，膽囊息肉12例。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)均小于25kg／m2，術(shù)前行膽道系統(tǒng)B超檢查，以排除急性炎癥、膽總管結(jié)石、急性膽管炎及膽源性胰腺炎等疾患。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 無腹腔鏡手術(shù)禁忌，術(shù)前1d常規(guī)洗澡、備皮并清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)天清晨留置胃管。

1.2.2 麻醉方式及體位 氣管插管全麻，使用常規(guī)腹腔鏡器械實(shí)施?；颊呷☆^高足低約30°，左傾位約15°。

1.2.3 手術(shù)步驟 建立CO2氣腹12mm Hg。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)：切口位于臍下緣皮膚皺褶處，長(zhǎng)2cm。切開皮膚及皮下組織，將5mm Trocar從切口中央插入，拔出Trocar后，將轉(zhuǎn)換器沿孔道插入，在轉(zhuǎn)換器中插入5mm腹腔鏡。腹腔鏡抓鉗左側(cè)插入后暴露術(shù)野，探查腹腔情況，初步估計(jì)行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。5mm Trocar再于右側(cè)置入作為主操作孔。如果術(shù)野暴露欠佳，可用4號(hào)線懸吊膽囊于右上腹膽囊底部體表投影處。操作時(shí)右手鉗提起膽囊壺腹部上端，左手電凝鉤打開膽囊前后三角漿膜，游離出膽囊管。距膽總管0.5cm處Hemolok鉗夾、剪斷膽囊管。再游離膽囊動(dòng)脈，用Hemolok夾閉并切斷。膽囊完全分離切除，膽囊床電凝止血徹底，預(yù)防出血及膽漏。檢查膽囊三角無誤后經(jīng)臍部切口取出膽囊。三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)：分別在肚臍、右腋中線肋緣下2～3cm，劍突下4～6cm戳孔導(dǎo)入腹腔鏡、抓鉗及分離鉗，其余步驟同前。

1.3 療效評(píng)估方法從手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、切口感染、切口疝）、手術(shù)瘢痕（采用溫哥華瘢痕量表，隨訪1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月從色素、柔韌性、血管、高度4方面評(píng)分）等對(duì)兩種手術(shù)方式進(jìn)行療效進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單孔腹腔鏡組術(shù)后早期疼痛評(píng)分較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣安全，術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但切口美容效果更令人滿意。見表1。

表1 單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較

3 討 論

自從腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床后，醫(yī)療工作者不斷對(duì)操作技術(shù)、器材進(jìn)行改良，為減少患者術(shù)后疼痛和改善美容效果而不斷努力［1］。目前應(yīng)用的單孔腹腔鏡技術(shù)作為減少套管針的數(shù)量而又不影響手術(shù)效能就是一個(gè)很好的嘗試［2-3］。利用腹壁自然的臍孔瘢痕，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)既能巧妙隱藏腹部瘢痕，而且手術(shù)操作與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相近，設(shè)備要求不高，外科醫(yī)生容易掌握，患者更容易接受，適合基層醫(yī)院開展實(shí)施［4-5］。

研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡操作患者；術(shù)后疼痛時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡操作組，但術(shù)后疼痛程度并無明顯增加。兩種手術(shù)安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），首先體現(xiàn)為手術(shù)過程中兩者中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)中出血并無明顯差異；對(duì)術(shù)后各種常見并發(fā)癥比較，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)稍占優(yōu)勢(shì)。膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹痛、腹膜炎甚至感染性休克，其發(fā)生可能與患者術(shù)后疼痛和麻醉存在一定聯(lián)系［6］。術(shù)后兩組患者均有膽漏發(fā)生，考慮為術(shù)后迷走膽管膽汁漏的可能，后均治愈。切口感染及切口疝是腹腔鏡手術(shù)中另一嚴(yán)重并發(fā)癥。Ma等［1］試驗(yàn)中，21例患者中就出現(xiàn)了1例臍疝，1例臍孔出血；還有研究指出，單孔腹腔鏡手術(shù)有較高的臍疝發(fā)生率［7］。在本試驗(yàn)中，單孔腹腔鏡患者臍疝發(fā)生率較低。作者的經(jīng)驗(yàn)是在縫合過程中逐層仔細(xì)止血、沖洗后縫合。有研究發(fā)現(xiàn)，追求的美容效果一直是外科醫(yī)生的夢(mèng)想，對(duì)于術(shù)后瘢痕的美容評(píng)分比較，接受單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者明顯好于傳統(tǒng)腹腔鏡組［8］。

相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡手術(shù)而言，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，外科醫(yī)師技術(shù)不夠熟練，這是導(dǎo)致單孔腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原因［9］。為提高學(xué)習(xí)效率，初學(xué)者可運(yùn)用腹腔鏡模擬器進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)腹腔鏡下距離深度及空間感進(jìn)行體會(huì)，熟練掌握腹腔鏡下抓持、鉗夾、縫合、打結(jié)等技術(shù)，為操作單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)打好基礎(chǔ)。在膽囊切除手術(shù)中為提高SILS手術(shù)效率，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。包括有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽道運(yùn)動(dòng)障礙（射血分?jǐn)?shù)小于30%，考慮反復(fù)發(fā)作膽囊結(jié)石形成膽囊粘連較重者，不適應(yīng)做單孔腹腔鏡手術(shù)）［6］、較小腫瘤（＜5cm）位于肝臟表淺或邊緣部位的可以選擇行SILS；位于肝右后葉或位置較深的腫瘤，由于操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤易發(fā)生殘留，應(yīng)視為禁忌證。對(duì)于局限左肝外葉、右肝邊緣但未發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使腫瘤大于5cm也可嘗試行SILS。另外對(duì)于瘦高型和肥胖型（體質(zhì)量指數(shù)＞28kg／m2）的患者，由于手術(shù)操作受器械長(zhǎng)度、活動(dòng)度的限制，不提倡進(jìn)行SILS。

綜上所述，SILS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，且隨著發(fā)展幾乎可以應(yīng)用于腹腔的所有臟器手術(shù)。但由于肝臟手術(shù)有其特殊性如操作難度大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高等，且在肝臟手術(shù)中SILS相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)尚不明顯，所以SILS可以開展的工作有限。隨著對(duì)手術(shù)精確、完美程度的日益追求，不斷發(fā)展、改進(jìn)、完善設(shè)備、器械，以及不斷提高的操作技術(shù)，在膽囊切除術(shù)手術(shù)中SILS有一定的臨床推廣價(jià)值。

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