300例臨床輸血病歷調(diào)查與分析

雷 靜，宋自閬（四川省自貢市第四人民醫(yī)院 643000）

如果輸血過(guò)程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤，都會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，甚至危及生命，引發(fā)輸血醫(yī)療糾紛。因此，應(yīng)加強(qiáng)臨床輸血病歷的管理，制訂相應(yīng)措施，確保臨床輸血安全。

1 材料與方法

1.1 材料本院2012年8月至2013年6月臨床輸血病歷檢查統(tǒng)計(jì)資料。

1.2 方法以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》［部頒標(biāo)準(zhǔn)］衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］184號(hào)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》為依據(jù)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷的管理辦法及抽檢內(nèi)容。輸血病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查內(nèi)容包括：病歷首頁(yè)、輸血指征、輸血前檢查、輸血治療同意書(shū)、醫(yī)生輸血記錄（包括輸血前評(píng)估、輸血記錄、輸血后評(píng)價(jià)）、護(hù)理輸血記錄、血袋條碼粘貼等七個(gè)環(huán)節(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 病歷首頁(yè)填寫(xiě)完整及規(guī)范情況病歷首頁(yè)填寫(xiě)不完整比例較高，達(dá)35.0%，主要表現(xiàn)在Rh血型未填或選擇的“未查”，ABO血型未填寫(xiě)，輸血品種及輸血量未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤等。見(jiàn)表1。

2.2 輸血指征的掌握輸血指征根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（成分輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南）評(píng)定，對(duì)血小板、紅細(xì)胞輸注指征掌握得較好，3份使用不盡合理，其中有2份為術(shù)中輸血。見(jiàn)表1。

2.3 輸血前檢查結(jié)果未做輸血前檢查2份，有5份輸血前檢查報(bào)告單未歸檔，拒做輸血前檢查4份（均有患者或患者家屬簽字）。見(jiàn)表1。

2.4 輸血治療同意書(shū)的簽署無(wú)輸血治療同意書(shū)11份，輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范14份，其中無(wú)輸血前檢查結(jié)果11份，無(wú)醫(yī)師簽字及日期填寫(xiě)3份。見(jiàn)表1。

2.5 醫(yī)生輸血記錄（輸血病程記錄）存在的問(wèn)題較多見(jiàn)，缺少相關(guān)記錄及格式和內(nèi)容不規(guī)范等情況。不合格病歷93份，其中無(wú)輸血前評(píng)估記錄7份，無(wú)輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)35份，無(wú)輸血后評(píng)價(jià)21份，三者均無(wú)的30份。見(jiàn)表1。

2.6 護(hù)理輸血記錄總體情況較好，但個(gè)別存在格式和內(nèi)容不規(guī)范情況。其中未記錄血袋號(hào)信息5份、血袋號(hào)記錄錯(cuò)誤1份、輸血日期記錄錯(cuò)誤1份、輸血量記錄錯(cuò)誤1份。見(jiàn)表1。

2.7 血袋條碼粘貼血袋條碼未粘貼1份。見(jiàn)表1。

表1 300例輸血病歷檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

3.1 從調(diào)查情況來(lái)看輸血相關(guān)環(huán)節(jié)存在一些問(wèn)題。“病歷首頁(yè)”的缺陷率最高，主要表現(xiàn)在Rh血型未填或選擇的“未查”，ABO血型未填寫(xiě)，輸血品種及輸血量未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤等。分析原因可能與該院病歷書(shū)寫(xiě)從傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷過(guò)渡到電子病歷，臨床醫(yī)護(hù)人員電子病歷錄入培訓(xùn)不到位、醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷的熟悉程度不夠有關(guān)?！拜斞刚鳌保瑥臋z查結(jié)果來(lái)看還是存在個(gè)別用血不合理的現(xiàn)象。相信隨著科學(xué)合理用血的深入開(kāi)展，臨床不合理的用血會(huì)越來(lái)越少。

“輸血前檢查”，有2份未見(jiàn)輸血前檢查報(bào)告單，有5份輸血前檢查報(bào)告單未歸檔。決定輸血前一定要做輸血前檢查，且要關(guān)注報(bào)告單的結(jié)果并及時(shí)粘貼在病歷中，以免丟失。據(jù)報(bào)道，我國(guó)乙型肝炎病毒攜帶者約占全國(guó)人口的10%，艾滋病感染、丙型肝炎病毒和梅毒感染的比例也是呈現(xiàn)逐年上升局勢(shì)［1-2］?；颊咭坏┌l(fā)生經(jīng)血傳播疾病，而在輸血前又沒(méi)有做檢查，即使做了輸血前檢查但病歷中無(wú)報(bào)告單，這就無(wú)法證明患者感染的疾病是否為輸血所引起，為醫(yī)療糾紛埋下隱患，一定要引起大家的高度重視。對(duì)于患者或患者家屬拒做輸血前檢查的情況，應(yīng)履行相關(guān)簽字手續(xù)。

“輸血治療同意書(shū)”的簽署，有11份無(wú)輸血治療同意書(shū)，有11份輸血治療同意書(shū)上無(wú)輸血前檢查結(jié)果，有3份無(wú)醫(yī)師簽字及日期填寫(xiě)。病歷中未查見(jiàn)“輸血治療同意書(shū)”，與簽署后未及時(shí)歸檔而導(dǎo)致丟失有關(guān)?！拜斞委熗鈺?shū)”是重要的醫(yī)療文書(shū)?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中明確規(guī)定：“決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字”?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十一條也規(guī)定：“在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)”。這就足以證明“輸血治療同意書(shū)”的重要性，在輸血前一定要完整、規(guī)范地簽署“輸血治療同意書(shū)”，如果沒(méi)有簽署“輸血治療同意書(shū)”，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院方面就顯得很被動(dòng)。

“醫(yī)生輸血記錄”即輸血病程記錄，包括輸血前評(píng)估、輸血記錄和輸血后評(píng)價(jià)。病程記錄要求臨床醫(yī)師記錄患者輸血前的輸血指征，輸注過(guò)程中有無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生，以及對(duì)輸血后治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果顯示，無(wú)輸血前評(píng)估記錄7份，無(wú)輸血后評(píng)價(jià)35份，無(wú)輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)21份，有30份無(wú)任何輸血記錄。雖然本院對(duì)規(guī)范《臨床輸血病程記錄》進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定，但還是存在格式和內(nèi)容的不規(guī)范現(xiàn)象。病歷是記錄輸血過(guò)程的重要載體，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療過(guò)失的重要依據(jù)，臨床醫(yī)生對(duì)輸血病程記錄應(yīng)高度重視，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定完整、規(guī)范地記錄。

“護(hù)理輸血記錄”的缺失率為0.0%，合格率達(dá)97.3%，這與護(hù)理部重視輸血安全、狠抓護(hù)理輸血質(zhì)量有關(guān)。在今后的工作中，繼續(xù)嚴(yán)格按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中護(hù)理人員的輸血觀察記錄要求，把護(hù)理輸血工作做得更好。

3.2 病歷是患者在住院期間疾病診治過(guò)程的全面記錄，是醫(yī)療行為的惟一載體，有重要的法律意義［3］。但在醫(yī)療活動(dòng)中，由于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮［4］。因此，加強(qiáng)臨床輸血病歷的管理、制訂輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視的問(wèn)題?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確指出，完備和規(guī)范的臨床輸血記錄是醫(yī)院應(yīng)對(duì)來(lái)自輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的一枚“金盾”。因此，認(rèn)真做好輸血病歷的規(guī)范化管理，不僅是安全輸血的需要，也是保護(hù)患者、醫(yī)院、供血單位和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的需要。

針對(duì)檢查結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)該遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度及公示制度，定期對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果在全院進(jìn)行公示，并將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以提高臨床輸血的安全性，對(duì)輸血引起的醫(yī)療糾紛的防范起到積極作用。

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