腹腔鏡手術(shù)不良后果原因分析

李 軍，聶世昌，宋 濤，李 敏，董 淵，劉德偉，劉云志，唐任寬Δ（.重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室，重慶 40006；2.重慶市高級(jí)人民法院，重慶 4047；.重慶市公安局永川區(qū)分局刑警支隊(duì)，重慶 40260）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展以來(lái)很快普及。經(jīng)過(guò)20余年發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)除應(yīng)用于膽囊切除術(shù)外，其他器官如闌尾、脾臟、肝、胃腸道、子宮及附件等手術(shù)也廣泛應(yīng)用［1-2］。與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)方法比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，更易被患者接受［3］。但是腹腔鏡手術(shù)也帶來(lái)不少器官損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡［4-5］。本文回顧性分析腹腔鏡手術(shù)治療后損傷或死亡的病例，分析損傷原因，為減少腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室2004年1月至2012年12月涉及腹腔鏡手術(shù)的尸體解剖與醫(yī)療糾紛病例。

1.2 方法

1.2.1 病例收集范圍 腹腔鏡術(shù)后死亡或腹腔內(nèi)器官損傷病例。

1.2.2 病歷資料收集 每例均進(jìn)行病史詢問(wèn)和。收集就診、住院病歷資料。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況本文共統(tǒng)計(jì)16例病例，男女比例1∶1.67，年齡28～72歲，平均（48.1±14.7）歲。其中腹腔鏡術(shù)后死亡5例，腹腔內(nèi)器官損傷11例。

表1 5例死亡病例的死亡原因

2.2 臨床診斷及死亡原因5例腹腔鏡術(shù)后死亡的病例經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的尸體解剖和組織病理學(xué)觀察，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，其臨床診斷及死亡原因見(jiàn)表1。

2.3 腹腔鏡手術(shù)致腹腔內(nèi)器官損傷11例臨床診斷及腹腔鏡手術(shù)所致腹腔內(nèi)器官損傷見(jiàn)表2。

表2 11例腹腔鏡術(shù)后的并發(fā)癥

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)已是治療膽囊、胃腸、子宮及附件等器官良性病變的常見(jiàn)手術(shù)方式，也成為治療腫瘤的常見(jiàn)方式。本文16例患者中有12例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，占腹腔鏡手術(shù)病例的75%，2例在腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)，1例行腹腔鏡子宮肌瘤切除，1例行腹腔鏡結(jié)腸切除。

腹腔鏡雖有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，但與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，其不足之處亦是顯而易見(jiàn)的：腹腔鏡手術(shù)非直視操作，需向腹腔內(nèi)灌注二氧化碳來(lái)暴露手術(shù)視野，增加了患者氣體栓塞及高碳酸血癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證。本文16例引起死亡或器官損傷的病例，醫(yī)生未嚴(yán)格的把握適應(yīng)證及禁忌證是一個(gè)重要的原因，如2例行腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)的患者，1例死于髂外動(dòng)脈破裂，1例引起雙側(cè)輸尿管瘺。盆腔惡性腫瘤手術(shù)切除范圍廣、損傷大，腹腔鏡非直視電凝止血，容易損傷血管、神經(jīng)及輸尿管等組織。但目前各級(jí)醫(yī)院均廣泛開(kāi)展腹腔鏡盆腔惡性腫瘤根治術(shù)，其適應(yīng)證、禁忌證及操作指南是否需修改值得進(jìn)一步探討。

腹腔鏡術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足是引起不良后果的重要原因。本文有手術(shù)誘發(fā)冠心病急性發(fā)作，術(shù)后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病、多器官功能衰竭及急性肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡的案例。Huguguier和Mason［6］總結(jié)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病死的重要因素是全身重要臟器功能障礙。腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，手術(shù)過(guò)程要向腹腔灌注大量二氧化碳?xì)怏w，有心腦血管疾病的患者能否耐受這些操作及麻醉，醫(yī)生在術(shù)前均要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，估計(jì)患者對(duì)手術(shù)的耐受力，不僅要重視外科疾病本身，還要注意各種潛在疾病因素。但一些醫(yī)生過(guò)度的宣揚(yáng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，忽視手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

腹腔鏡手術(shù)操作不規(guī)范是引起并發(fā)癥的重要因素。以本文腹腔鏡膽囊切除為例，該手術(shù)并發(fā)癥主要有膽瘺。分析原因主要是醫(yī)生對(duì)于膽囊三角等部位解剖結(jié)構(gòu)熟悉程度不夠，在切除膽囊過(guò)程中操作不規(guī)范、不熟練而損傷周邊結(jié)構(gòu)［7］。為避免此類(lèi)損傷，應(yīng)熟悉肝門(mén)三角區(qū)的解剖關(guān)系和可能的解剖變異。膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要解剖標(biāo)記，手術(shù)操作應(yīng)圍繞膽囊壺腹向膽總管方向分離出膽囊管，并不要求為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接而過(guò)多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。對(duì)Calot三角區(qū)粘連、不能分離者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。Calot三角區(qū)應(yīng)盡可能不用電凝電切，以免因熱傳導(dǎo)傷及肝膽管。

由于腹腔鏡手術(shù)本身的不足，操作者的不規(guī)范操作及對(duì)適應(yīng)證、禁忌證把握不嚴(yán)格，造成腹腔鏡手術(shù)不良后果的發(fā)生。正確認(rèn)識(shí)腹腔鏡技術(shù)，提高操作者技術(shù)熟練度及相關(guān)意識(shí)對(duì)減少相關(guān)損害至關(guān)重要。

［1］陳潔，李慧敏，陳桂玲，等.腹腔鏡婦科手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥的特點(diǎn)及防范措施［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，2（15）：52-53.

［2］季節(jié).外科、婦科腹腔鏡聯(lián)合臟器切除術(shù)38例［J］.河南外科學(xué)雜志，2004，10（6）：16-17.

［3］劉建華，王文耀，孟繁杰.肝膽外科臨床指導(dǎo)［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2008：23-25.

［4］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)死亡原因分析及對(duì)策［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15（1）：46-47.

［5］高瑞崗，保紅平，方登華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)死亡12例報(bào)告［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（7）：99-100.

［6］Huguier M，Mason NP.Treatment of Cancer of the exocrine pancreas［J］.Am J Surg，1999，177（3）：257-265.

［7］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2001，6（9）：432-433.