舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因及新斯的明鎮(zhèn)痛對腸蠕動影響的臨床研究＊

劉曉慧（廣西壯族自治區(qū)靈山縣人民醫(yī)院麻醉科 535400）

患者自控鎮(zhèn)痛法（PCA）即患者在術后意識到疼痛時，通過控制器將設定劑量的麻醉藥注入體內(nèi)，從而達到止痛目的。在國外，這一技術發(fā)展較快，已廣泛應用于臨床；國內(nèi)近幾年逐漸提高對其重視程度，并用于各臨床手術科室的術后患者［1］。但既往研究認為，無論通過硬膜外腔還是靜脈應用阿片類藥物都可提高十二指腸上端和胃竇張力，減弱胃腸蠕動，并可出現(xiàn)腸道內(nèi)非推進性節(jié)律、陣發(fā)性痙攣等不利效應，使得術后胃腸功能的恢復減慢［2］。本院于2012年1月至2013年7月將舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因及新斯的明應用于腹部手術后鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛效果滿意，并能促進胃腸功能蠕動，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2012年1月至2013年7月行擇期腹部手術患者共120例，其中男71例，女49例；年齡41～63歲；體質(zhì)量46～77kg；ASAⅠ～Ⅱ級；手術時間1～2.2h。入選標準：（1）肝、腎功能及水電解質(zhì)正常者；（2）患者知情同意并簽署知情同意書；（3）在椎管內(nèi)麻醉下可完成手術者；（4）無長期應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，無精神異常、癲癇、甲狀腺功能亢進、高血壓、肝及腎臟疾病和長期服用抗凝血藥物史。排除標準：（1）肝、腎功能異常；（2）3個月內(nèi)有急性膽囊炎或急性胰腺炎發(fā)作史；（3）有上腹部手術史；（4）有精神疾病，對阿片類藥物及局麻藥過敏；（5）膽囊切除術后需放置腹腔引流管；（6）有慢性疼痛及長期麻醉藥物使用史；（7）過度肥胖、術前肺功能障礙。將120例患者分為觀察組和對照組，每組60例，兩組手術主刀者均為本院普外科高年資主治以上醫(yī)師，操作手法及手術水平相近。

1.2 麻醉方法所有患者術前均肌注阿托品0.15mg，苯巴比妥100mg，手術麻醉方式均為腰硬聯(lián)合阻滯?；颊咝g前測心率、血壓、血氧飽和度，常規(guī)開放靜脈通道，取左側(cè)低頭屈膝臥位，18號硬膜外穿刺針于L3～L4間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉；穿刺成功后，用腰麻針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，成功后予以2.5～3.0mL 0.5%布比卡因阻滯，放置導管4cm于硬膜外腔，術中麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意，未用輔助藥，手術過程順利。

1.3 術后鎮(zhèn)痛配置方法觀察組藥物配方：舒芬太尼100 μg+甲磺酸羅哌卡因178.8mg+新斯的明1mg，用生理鹽水稀釋至100mL。對照組藥物配方：舒芬太尼100μg+甲磺酸羅哌卡因178.8mg，用生理鹽水稀釋至100mL。術畢接硬膜外PCA泵，參數(shù)設定為輸入速度2mL／h，自控鎮(zhèn)痛劑量每次0.5毫升，鎖定時間15min。所有患者均在術畢清醒后安裝PCA，不予負荷劑量。

1.4 觀察指標兩組分別于術后12、24、48h記錄鎮(zhèn)痛情況、睡眠情況、肛門排氣時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，計算惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、呼吸抑制、嗜睡等不良反應發(fā)生率。

1.5 判定標準顯效：輕微的疼痛，患者能忍受，效果良好。有效：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置，效果基本滿意。無效：患者疼痛劇烈，效果為差。

1.6 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸蠕動恢復情況觀察組首次排氣時間、首次排便時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。惡心嘔吐不良反應發(fā)生率對照組為13.33%（8例），明顯高于觀察組為3.33%（1例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組首次肛門排氣、排便時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組首次肛門排氣、排便時間及住院時間比較（±s）

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組感染、多器官損害、電解質(zhì)紊亂、消化道出血的發(fā)病例數(shù)均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)病例數(shù)（n）

2.3 鎮(zhèn)痛效果的比較觀察組術后12、24、48h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較（n）

3 討 論

術后的早期疼痛可引起劇烈的應激反應，對包括循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織、器官產(chǎn)生不良反應，影響患者術后機體恢復［3］。目前，臨床上已在術后廣泛應用PCA技術治療各種疼痛，其術后鎮(zhèn)痛療效顯著，使患者疼痛有效減輕，進而促進術后恢復，是一種有效、安全的鎮(zhèn)痛方法。體內(nèi)兒茶酚胺可由手術應激與術后疼痛導致分泌增多，從而使術后腸蠕動恢復受到抑制。術后鎮(zhèn)痛效果良好可有效降低兒茶酚胺分泌量，使得術后應激反應降低，且因應激引起的各種并發(fā)癥減少，加快胃腸功能的恢復。李肇端等［4］報道，適量的局麻藥應用于腹部手術后硬膜外鎮(zhèn)痛，可使外科應激反應降低，鎮(zhèn)痛效果良好，從而有利于患者及早進行被動運動，胃腸功能得到改善。

剖腹手術后，一般數(shù)小時內(nèi)小腸便可恢復活動能力，胃在大約24h后便開始排空，大腸活動能力恢復需48h或更長時間，結(jié)腸活動能力降低是引起手術后腸麻痹的主要原因。此外，腸蠕動的恢復還受麻醉方法、麻醉藥、腸的血運以及影響胃腸動力藥物的影響［5］。術后施行切口鎮(zhèn)痛，應用低濃度的局麻藥自椎管內(nèi)注射，可部分阻斷感受傷害的傳入神經(jīng)及胸段交感神經(jīng)，相對提高迷走神經(jīng)張力；胃腸道血管還可因低濃度局麻藥的應用而加速擴張，腸功能從而得以改善。術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛效果常因嗎啡類藥配合低濃度局麻藥的應用而得以增強，前者雖可使疼痛信號傳入阻斷，但有使胃腸排空時間延長的不良反應。

消化道活動抑制、腺體分泌減少是因交感神經(jīng)興奮所致，T5～T12交感神經(jīng)在腹部手術并在對應部位行硬膜外鎮(zhèn)痛時部分傳導阻滯，故交感神經(jīng)興奮性降低可減少消化道活動的抑制，消化道活動有所增強［6］。謝亞紅［7］報道手術后結(jié)腸活動能力降低為引起腸麻痹的主要原因。莫怡芬等［8］報道術后應激反應因良好的鎮(zhèn)痛而降低，產(chǎn)婦感覺痛苦減少，心情舒暢，睡眠較好，精神飽滿，翻身次數(shù)增加，對胃腸功能及體力恢復有促進作用，縮短首次肛門排氣時間，有利于產(chǎn)婦術后乳汁分泌和早進食，使早期泌乳量增加。

羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響小，對新生兒的呼吸和子宮、胎盤血流也無顯著影響，還可以降低胎心音異常、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。新斯的明依靠抑制膽堿酯酶活性，并直接激活骨骼肌運動終板上煙堿樣受體（N2受體），表現(xiàn)N及M樣作用。M受體分布于胃腸道平滑肌，平滑肌在M受體興奮時表現(xiàn)為收縮，因此，消化道尤其是結(jié)腸的蠕動得以促進，從而避免腸道弛緩，結(jié)腸內(nèi)容物向下推進速度加快，肛門排氣、排便時間縮短。劉志慧等［10］發(fā)現(xiàn)，新斯的明經(jīng)硬膜外腔注射，不僅鎮(zhèn)痛效應和抗傷害性刺激療效確切，同時阿片類藥物（如嗎啡）的鎮(zhèn)痛效應也得以增強。其機制主要為誘導合成脊髓背根區(qū)一氧化氮，脊髓背根區(qū)P物質(zhì)釋放抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用在芬太尼家族中最強，為u受體激動藥。三者混合使用時鎮(zhèn)痛效果明顯增強［11］。本研究將1mg新斯的明經(jīng)恒速鎮(zhèn)痛泵緩慢地注入硬膜外腔，胃腸蠕動的恢復加速，明顯減少了其不良反應，這或許與新斯的明的溶液滲透壓、注入方式及用藥劑量有關。宋志剛和梁太漢［12］報道觀察組患者使用舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合治療，對照組患者使用嗎啡與羅哌卡因聯(lián)合治療，記錄患者術后6、24、48h視覺模擬評分、鎮(zhèn)靜評分以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。兩組結(jié)果比較，患者視覺模擬評分在48h內(nèi)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)靜評分在術后24h內(nèi)觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者發(fā)生嘔吐、惡心和皮膚瘙癢等不良反應情況，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。段光友等［13］發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼相對于芬太尼，術后鎮(zhèn)痛效果更好的同時，其惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率較低，且有較小的個體間用藥變異程度。

綜上所述，將低濃度羅哌卡因、新斯的明、舒芬太尼復合液恒速注入硬膜外腔的方法用于胃腸手術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好，促進腸蠕動，可使患者在所施手術無禁忌前提下自由活動和舒適無痛的術后恢復中腸麻痹期縮短，有利于縮短腹腔手術患者康復時間。

［1］高玉霞，宋春利，安力彬，等.鎮(zhèn)痛泵對婦產(chǎn)科患者術后腸蠕動影響的觀察［J］.中國婦幼保健，2006，21（23）：3229-3230.

［2］王衛(wèi)平，林世清.小劑量羅哌卡因復合芬太尼對胃腸手術術后鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能恢復的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（5）：5-7.

［3］喻勝平，曾文斌，黨曉東，等.舒芬太尼復合羅哌卡因用于婦科腫瘤手術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013，21（2）：417-419.

［4］李肇端，周汾，徐進，等.靜注利多卡因?qū)π懈骨荤R膽總管探查術患者鎮(zhèn)痛和腸蠕動的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28（6）：549-551.

［5］衛(wèi)徐萍，朱白麗，姚玉琳.剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛對膀胱功能及腸蠕動的影響［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6（17）：1435-1436.

［6］於挺，陳武榮.消化道手術患者中低位硬膜外術后鎮(zhèn)痛對腸蠕動的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（10）：799-800.

［7］謝亞紅.羅哌卡因聯(lián)合嗎啡或芬太尼鎮(zhèn)痛效果及對腸蠕動的影響臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（2）：169-170.

［8］莫怡芬，韋樹梅，唐瑛.剖宮產(chǎn)術后自控鎮(zhèn)痛泵對產(chǎn)婦早期泌乳及腸蠕動的影響［J］.右江醫(yī)學，2010，38（2）：160-161.

［9］胡穎珺.羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳及腸蠕動的影響［J］.海峽藥學，2011，23（6）：186-187.

［10］劉志慧，白靜珉，鄧楊，等.羅哌卡因復合新斯的明或嗎啡用于剖宮產(chǎn)術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛比較［J］.南昌大學學報：醫(yī)學版，2011，51（12）：67-69.

［11］亓振國，李全，王鋒，等.甲磺酸羅哌卡因混合小劑量氯胺酮舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術后患者的影響［J］.河北醫(yī)學，2013，19（2）：286-288.

［12］宋志剛，梁太漢.羅哌卡因分別與嗎啡和舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術麻醉術后鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（1）：161-162.

［13］段光友，樊龍昌，王娟，等.舒芬太尼和芬太尼用于婦科手術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的比較［J］.醫(yī)藥導報，2013，32（1）：36-39.