改良硬膜外鎮(zhèn)痛用于預(yù)防膝周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床研究

陽子華，尹莉芳，康嘉明，秦漢興(廣西桂林市人民醫(yī)院麻醉科，桂林 5400;廣西桂林市第二人民醫(yī)院骨科;廣西桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科;通訊作者，E-mail:yang8978@6.com)

膝周圍骨折主要為機械性損傷所致，多見于青壯年。膝關(guān)節(jié)僵硬是骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后早期患肢功能鍛煉對于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要［1］。而術(shù)后患者功能鍛煉面臨的最大問題是疼痛，很多患者會因疼痛而減少或拒絕鍛煉，影響康復(fù)效果［2］。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種有效的鎮(zhèn)痛方法，但傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛時間短，難以滿足長時間功能鍛煉的需要。本研究在傳統(tǒng)模式的基礎(chǔ)上進行改良，旨在延長鎮(zhèn)痛時間、增強鎮(zhèn)痛效果，更好地輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011-11～2013-11期間，在硬膜外麻醉下膝周圍骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的成人患者100例作為實驗對象，男86例，女14例，年齡18-59歲，體重48-80 kg，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，均無嚴(yán)重心肺腦合并癥，術(shù)后按組別分別接受傳統(tǒng)模式或改良模式硬膜外鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn):股骨干中下段骨折，股骨髁上骨折、股骨髁間骨折，脛骨平臺骨折，脛骨近端骨折，手術(shù)成功且骨折內(nèi)固定穩(wěn)固的青壯年患者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心肺腦疾病;合并腰椎損傷或椎管病變;合并神經(jīng)損傷影響患肢功能;有腰部感染灶;凝血功能障礙;硬膜外置管后有明顯出血傾向;硬膜外阻滯不全患者;實驗期間因硬膜外導(dǎo)管脫落、阻塞或者發(fā)生感染不能完成實驗的患者。對以上患者開展硬膜外鎮(zhèn)痛輔助功能鍛煉預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床研究，均得到醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)和患者簽字同意。

1.2 方法

采用雙盲法隨機分為兩組:傳統(tǒng)組50例，術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛2 d，其后改口服藥鎮(zhèn)痛;改良組50例，皮下埋置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛10 d。采用相同的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方式，根據(jù)不同時點患肢被動活動度(PROM)、自主活動度(AROM)恢復(fù)情況，評價兩組膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 患者入室后，選擇腰2-3或腰3-4椎間隙行硬膜外穿刺朝上置管3.5-4 cm。導(dǎo)管留置方法:傳統(tǒng)組將硬膜外導(dǎo)管直接用貼膜固定在皮膚表面;改良組硬膜外穿刺置管后，在穿刺點切一小口，用皮下隧道針垂直脊柱方向左或右側(cè)腰部皮下穿刺12-15 cm，導(dǎo)管由隧道針引出，出口處均用縫線縫合皮膚固定導(dǎo)管，導(dǎo)管裸露部分用等長無菌輸液管套住，再用長貼膜固定。兩組患者術(shù)中硬膜外用藥均為0.75%羅哌卡因。手術(shù)結(jié)束，各組導(dǎo)管連接微電腦鎮(zhèn)痛泵(新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)。鎮(zhèn)痛泵藥物配比相同，均為0.25%羅哌卡因+舒芬太尼 0.4 μg/ml+ 格拉司瓊 30 μg/ml復(fù)合液，設(shè)置的背景劑量均為3 ml/h，自控劑量2 ml，鎖定時間20 min。傳統(tǒng)組2 d后終止硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后3-10 d改為口服雙氯芬酸鈉膠囊75 mg/d鎮(zhèn)痛;改良組將硬膜外鎮(zhèn)痛治療延續(xù)至術(shù)后10 d。兩組患者從術(shù)后第4天開始接受下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器(continue passive motion，CPM)功能鍛煉，為擴展阻滯范圍，增強鎮(zhèn)痛效果，每次CPM功能鍛煉前10 min，將改良組鎮(zhèn)痛泵的自控劑量改為4 ml，作為沖擊量按壓一次后恢復(fù)原有設(shè)置。功能鍛煉期間，兩組患者在設(shè)定的鎮(zhèn)痛條件下，難以忍受疼痛時，可追加口服或者肌注適量鎮(zhèn)痛藥，并減緩鍛煉的進程。根據(jù)鎮(zhèn)痛泵藥物消耗情況，可酌情往泵內(nèi)補充相同配伍藥液，以維持鎮(zhèn)痛所需，必要時更換藥袋。鎮(zhèn)痛期間，加強鎮(zhèn)痛管理，預(yù)防感染和硬膜外導(dǎo)管打折或脫出。

1.2.2 患肢功能鍛煉方法 術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，2 d內(nèi)拔除手術(shù)部位引流管。兩組患者采用相同功能鍛煉方法，考慮術(shù)后手術(shù)部位腫脹和出血等因素，術(shù)后3 d(72 h)內(nèi)，僅行患肢肌肉收縮鍛煉及輕微下肢活動(如踝泵運動)。第4天開始CPM功能鍛煉，每日定時2次，間隔6 h，每次機械鍛煉30-40 min，其他時間鼓勵患者經(jīng)常性進行抬腿、屈伸、負重等自主功能鍛煉。首日膝關(guān)節(jié)被動屈曲度(PROM)達30°即可，其后根據(jù)患者對疼痛的耐受情況，酌情調(diào)整CPM鍛煉的進度及鍛煉時間長度，每次調(diào)整CPM屈曲度時以5°-10°遞增，鍛煉的進程遵循個體化和循序漸進的原則，避免二次損傷。切口拆線且膝關(guān)節(jié)被動屈曲度(PROM)達到90°以上方可出院，CPM鍛煉持續(xù)至出院前一天，出院后按醫(yī)囑繼續(xù)自主鍛煉，入選患者均于術(shù)后30 d復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后 1，3，4，6，8，10 d(分別記為 D1、D3、D4、D6、D8、D10 時點)靜息痛和運動痛評分及健肢運動阻滯評分，第4天開始CPM鍛煉后，運動痛評分以機械鍛煉時為疼痛評分點;兩組需追加口服或者肌注鎮(zhèn)痛藥的比例;第 6，8，10，15，30 天(分別記為 D6、D8、D10、D15、D30 時點)時點患肢被動活動度(PROM)、自主活動度(AROM)，AROM評價以患者最大耐受程度為標(biāo)準(zhǔn);D8、D10、D15、D30時點患肢自主活動度(AROM)達到 90°、110°、130°比例;患者下肢麻木、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分標(biāo)準(zhǔn):0分無痛;1-3分輕度疼痛;4-7分中度疼痛;8-10分重度疼痛。采用改良Bromage評分法評定健側(cè)下肢運動阻滯情況:0分能直腿抬高;1分不能直腿抬高，只能屈膝;2分不能屈膝，只能活動踝關(guān)節(jié);3分不能活動踝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常范圍0°-135°，自主活動度越大，康復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組在性別、年齡、身高、體重、ASA分級、住院天數(shù)等方面分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=50，±s)Table 1 Com parison of general data between two groups(n=50，±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n=50，±s)Table 1 Com parison of general data between two groups(n=50，±s)

兩組間各指標(biāo)比較均P＞0.05

組別 n 男/女 年齡/歲 身高/cm 體重/kg ASAⅠ/Ⅱ 住院天數(shù)/d傳統(tǒng)組 50 42/8 37.25 ±6.16 167.47 ±5.25 55.62 ±8.23 42/8 16.52 ±2.45改良組 50 44/6 35.36 ±7.65 165.05 ±6.12 57.08 ±7.59 45/5 16.33 ±2.61

2.2 VAS 疼痛評分

D1時點兩組患者靜息痛和活動痛比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，D3、D4、D6、D8、D10 時點改良組均顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或 ＜0.01，見表2)。

2.3 下肢運動阻滯評分

D1、D3、D4、D6、D8、D10 時點兩組患者健側(cè)下肢均能直腿抬高，運動阻滯評分均為0分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 被動活動度(PROM)及自主活動度(AROM)

在患者可耐受的前提下，D6、D8、D10、D15、D30時點改良組均明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05或 P ＜0.01，見表3)。

2.5 兩組不同時點患肢自主活動度(AROM)達到90°、110°、130°比例

D8時點改良組有4例(8%)AROM已達90°，明顯高于傳統(tǒng)組(0)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但均未達到110°;D10時點后改良組自主活動度恢復(fù)明顯加快，達到 90°、110°、130°的比例均顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01，見表4)。30 d復(fù)診，改良組患者均可自主伸膝至0°，傳統(tǒng)組患者有1例自主伸膝受限20°。

表2 兩組患者運動痛和靜息痛評分比較(n=50，±s)Table 2 Score of exercise pain and rest pain in two groups at different time(n=50，±s)

表2 兩組患者運動痛和靜息痛評分比較(n=50，±s)Table 2 Score of exercise pain and rest pain in two groups at different time(n=50，±s)

與傳統(tǒng)組標(biāo)比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

指標(biāo) 組別D1 D3 D4 D6 D8 D10運動痛 傳統(tǒng)組 2.82 ±0.23 3.87 ±1.31 5.92 ±2.62 6.56 ±2.16 6.25 ±1.96 5.79 ±1.81改良組 2.76 ±0.51 2.29 ±0.61## 3.12 ±1.13## 3.95 ±1.29## 3.75 ±1.55## 3.29 ±1.25##靜息痛 傳統(tǒng)組 0.86 ±0.31 1.12 ±1.26 3.22 ±1.28 3.75 ±1.46 3.25 ±1.24 2.49 ±0.74改良組 0.79 ±0.24 0.57 ±0.32# 0.86 ±0.42## 0.85 ±0.53## 0.79 ±0.46## 0.69 ±0.21##

表3 兩組各時點患肢被動活動度(PROM)及自主活動度(AROM)比較(n=50，±s)(°)Table 3 Com parison of passive range of motion(PROM)and autonomic range of motion(AROM)between two groups at different time(n=50，±s)(°)

表3 兩組各時點患肢被動活動度(PROM)及自主活動度(AROM)比較(n=50，±s)(°)Table 3 Com parison of passive range of motion(PROM)and autonomic range of motion(AROM)between two groups at different time(n=50，±s)(°)

相同時點與傳統(tǒng)組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

指標(biāo) 組別D6 D8 D10 D15 D30 PROM 傳統(tǒng)組 41.85±5.28 68.50±7.61 81.92±7.82 108.56±6.16 102.25 ±7.96改良組 56.76 ±5.51# 82.49 ±6.25# 103.12 ±4.13# 119.95 ±8.29# 122.75 ±9.55#AROM 傳統(tǒng)組 28.56 ±6.31 42.37 ±8.26 53.22 ±6.28 68.75 ±7.46 82.25 ±9.24改良組 43.79 ±3.24# 68.57 ±4.32## 87.86 ±7.42## 98.85 ±9.53## 107.54 ±10.62##

2.6 兩組患者需追加口服或者肌注鎮(zhèn)痛藥的比例

改良組8例(16%)，傳統(tǒng)組50例(100%)，改良組顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表4 兩組不同時點患肢自主活動度(AROM)達到90°、110°、130°比例［n=50，例(%)］Table 4 Comparison of ratios of autonomic range of motion(AROM)up to 90°，110°，130°between two groups at the different time ［n=50，cases(%)］

2.7 不良反應(yīng)

傳統(tǒng)組下肢麻木3例，改良組5例，兩組無顯著性差異(P＞0.05);傳統(tǒng)組尿潴留2例，改良組6例，改良組發(fā)生率高于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，經(jīng)采用下腹部熱敷、聽流水聲、溫水沖洗會陰等處理后7例緩解，改良組1例患者需插尿管。下肢麻木和尿潴留均在鎮(zhèn)痛期間發(fā)生，對功能鍛煉無明顯影響，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的皮膚瘙癢及惡心嘔吐。

3 討論

膝周圍骨折造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，手術(shù)可使軟組織損傷進一步加重。如術(shù)后長時間制動，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機化及關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，骨及周圍組織廢用性改變，從而引起關(guān)節(jié)攣縮及功能障礙［3］，甚至膝關(guān)節(jié)僵硬，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展受限，常伴有肌力下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。因此，國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO組織)主張骨折手術(shù)后肌肉及骨折鄰近關(guān)節(jié)應(yīng)早期、無痛地活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

術(shù)后早期，關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或機化，鄰近肌肉尚未發(fā)生廢用性萎縮，是功能鍛煉的最佳時期。CPM機是功能鍛煉的重要輔助工具，通過關(guān)節(jié)運動可促使肌肉、肌腱拉伸并與膝周圍軟組織及鄰近骨面之間滑動，防止粘連形成、血腫機化和肌肉攣縮，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，并可減輕患肢腫脹［5］，而經(jīng)常性的自主鍛煉在康復(fù)過程中同樣具有重要意義。

早期鍛煉時疼痛較劇烈，常令患者感到恐懼，影響鍛煉的質(zhì)量和進程。臨床研究表明骨折術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以緩解患者的緊張情緒，利于患者積極參與早期的功能鍛煉，從而明顯改善手術(shù)結(jié)果和患者滿意度，促進機體功能的恢復(fù)［6，7］。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是對運動痛的鎮(zhèn)痛意義并非僅僅在于減輕疼痛，還在于幫助患者減輕應(yīng)激反應(yīng)，達到一個“理想”的心理、生理狀態(tài)［8，9］，國外已將有效的鎮(zhèn)痛措施作為手術(shù)康復(fù)治療方案的重要內(nèi)容［10］。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種傳統(tǒng)有效的鎮(zhèn)痛模式，局麻藥聯(lián)合阿片類藥持續(xù)鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸功能影響小、腸蠕動恢復(fù)快等優(yōu)點。在局麻藥選擇中，低濃度羅哌卡因具有感覺運動阻滯分離的特點，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用有利于患者自主功能鍛煉。阿片類藥舒芬太尼，鎮(zhèn)痛作用強，不良反應(yīng)少，適合長時間鎮(zhèn)痛。

手術(shù)創(chuàng)傷及功能鍛煉可引起較強的應(yīng)激反應(yīng)，同時疼痛刺激促使IL-6等炎性因子大量釋放，加重局部炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生組織粘連的重要因素。阿片類藥物能降低細胞內(nèi)cAMP的含量，干擾細胞因子IL-6的合成和釋放［11］，局麻藥可調(diào)控炎癥反應(yīng)，對中性粒細胞黏附分子CD11b表達有抑制作用。國外資料［12］表明，局麻藥聯(lián)合阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛可阻斷手術(shù)損傷引起的傷害刺激向中樞傳入，降低應(yīng)激反應(yīng)的程度，能較好抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。硬膜外鎮(zhèn)痛時，局麻藥產(chǎn)生的交感神經(jīng)阻滯作用可使下肢血管擴張，改善患肢微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收，有利于受損組織的修復(fù)，減少組織粘連的發(fā)生。

術(shù)后早期既是疼痛刺激較為劇烈的階段，又是康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵時期，良好的鎮(zhèn)痛有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，為功能鍛煉提供有利條件。在傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛模式中，通常將導(dǎo)管固定在皮膚表面，導(dǎo)管易脫落，不宜長時間留置，鎮(zhèn)痛僅限于2-3 d，主要用于緩解傷口疼痛。膝周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后，患者在2-3 d內(nèi)僅能進行小幅度功能鍛煉，而高強度的康復(fù)鍛煉如CPM多在手術(shù)3 d后進行，因此傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式無法滿足長時間鍛煉的需要。本研究在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上進行改良，將硬膜外導(dǎo)管埋置皮下，利于長時間鎮(zhèn)痛。選用微電腦鎮(zhèn)痛泵，可根據(jù)患者情況及不同階段的鍛煉需求，適時調(diào)整鎮(zhèn)痛劑量，實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛。CPM前以較大容量鎮(zhèn)痛液沖擊，目的在于擴展神經(jīng)阻滯范圍，增強鎮(zhèn)痛效果，讓患者在舒適條件下積極主動的進行鍛煉，加快康復(fù)進程。皮下留置導(dǎo)管長時間硬膜外鎮(zhèn)痛，用于慢性疼痛治療在國內(nèi)已有報道［13］，證明是一種安全可行的鎮(zhèn)痛模式。

本研究將傳統(tǒng)組和改良組硬膜外鎮(zhèn)痛時間分別設(shè)置為術(shù)后2 d和10 d，傳統(tǒng)組在術(shù)后3-10 d改為口服藥鎮(zhèn)痛，觀察兩種鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果及對膝關(guān)節(jié)功能鍛煉效果的影響。結(jié)果 顯示2 d內(nèi)兩組VAS疼痛評分無差異，但3-10 d內(nèi)各觀察時點改良組評分顯著低于傳統(tǒng)組，追加口服或肌注鎮(zhèn)痛藥的比例明顯較低，患者鎮(zhèn)痛滿意度較高，尤其在CPM鍛煉期間具有明顯的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢;術(shù)后第4天開始CPM鍛煉至30 d內(nèi)，在相同時點改良組患者被動活動度和主動活動度均明顯高于傳統(tǒng)組;術(shù)后第8 天開始，相同時點自主活動度 90°、110°、130°達標(biāo)比例，改良組顯著高于傳統(tǒng)組。盡管改良組下肢麻木、尿儲留的發(fā)生率略高于傳統(tǒng)組，但均較輕微，通過積極的護理配合，能得到緩解，對患者的功能鍛煉無明顯影響?？傊?，改良硬膜外鎮(zhèn)痛模式輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鎮(zhèn)痛及康復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式。

綜上所述，膝周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患者應(yīng)盡早開始功能鍛煉，由于康復(fù)鍛煉時間較長，疼痛較劇烈，需要良好的鎮(zhèn)痛輔助。改良硬膜外鎮(zhèn)痛模式可延長鎮(zhèn)痛時間，增強鎮(zhèn)痛效果，實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛，使患者在安全舒適的條件下進行功能鍛煉，從而顯著提高鍛煉效果，加快康復(fù)進程，有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

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