胸主動(dòng)脈減速傷18例患者的腔內(nèi)治療

欒韶亮，郭 偉，賈 鑫，杜 昕，張敏宏，熊 江，馬曉輝(解放軍總醫(yī)院血管外科，北京 100853;通訊作者，E-mail:pla301dml@vip.sina.com)

胸主動(dòng)脈減速傷常見(jiàn)于高速交通事故或由高處墜落，中年人常見(jiàn)，發(fā)病部位以主動(dòng)脈狹部多見(jiàn)［1］。在未進(jìn)行治療干預(yù)的情況下，24 h死亡率可高達(dá)75%-90%［1］。因此，其治療受到人們的高度重視。然而，之前的治療方法以傳統(tǒng)開(kāi)刀為主，手術(shù)創(chuàng)傷極大，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率高達(dá)8%-30%［2］。1997年本院開(kāi)始致力于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療胸主動(dòng)脈減速傷。本文回顧性分析2009-06～2012-06間18例主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療胸主動(dòng)脈減速傷的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

解放軍總醫(yī)院血管外科2009-06～2012-06間接受主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的胸主動(dòng)脈減速傷患者18例，其中男性14例，女性4例。平均年齡43歲(19-64歲)，患者行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(computed tomographic angiography，CTA)及數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行檢查，同期評(píng)估入路血管形態(tài)條件。檢查發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈破裂8例，胸主動(dòng)脈夾層4例，假性動(dòng)脈瘤6例;病變位于主動(dòng)脈峽部但未累計(jì)左鎖骨下動(dòng)脈16例，造成降主動(dòng)脈損傷2例。聲嘶4例，憋氣和胸痛均為12例，咳血2例。其他并發(fā)癥見(jiàn)表1。

表1 胸主動(dòng)脈減速傷18例患者的其他并發(fā)癥Table 1 Complications of 18 patients with traumatic thoracic aorta rup ture

1.2 手術(shù)過(guò)程

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 患者平臥于DSA床上，全身麻醉。左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺造影，檢查病變部位提示主動(dòng)脈平均直徑24 cm(20-26 cm)，并測(cè)量左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下緣主動(dòng)脈直徑及該點(diǎn)至病變部位的距離。

1.2.2 支架置入 17例采用股動(dòng)脈入路，1例采用腹主動(dòng)脈入路。經(jīng)股總動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈特強(qiáng)導(dǎo)絲放入攜帶血管移植物的輸送器，循序進(jìn)入病變部位。反復(fù)造影核準(zhǔn)放置位置，控制性降壓使收縮壓降至913-1 017 kPa(70-80 mmHg)，快速釋放。球囊擴(kuò)張近端接口，再次造影檢查是否有內(nèi)漏。所用移植血管類型:Talent(Medtronic AVE Inc)4例、Valiant(Medtronic AVE Inc)6例、Zenith(Cook Medical Inc)4例、Heracles(上海微創(chuàng))4例。移植血管直徑為24-30 mm，長(zhǎng)度40-160 mm。14例患者的移植血管覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，需要重建2例，均采用左鎖骨下動(dòng)脈Chimney技術(shù)。縫合入路血管及切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素3-5 d，行左鎖骨下動(dòng)脈Chimney者術(shù)后行抗凝處理。患者手術(shù)時(shí)間為60-180 min，術(shù)中出血50-200 ml，術(shù)中造影劑用量120-200 ml。

1.3 隨診

患者術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月行CTA或DSA檢查。

2 結(jié)果

患者均采用全身麻醉，暴露股動(dòng)脈17例，暴露腹主動(dòng)脈1例，平均手術(shù)時(shí)間110 min，移植血管平均直徑28 cm，平均長(zhǎng)度130 cm，術(shù)中平均出血為97 ml，造影劑平均用量162 ml，腔內(nèi)操作技術(shù)成功率100%，術(shù)中并發(fā)癥率0%，截癱率0%，術(shù)中動(dòng)脈損傷率0%。術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏1例，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)漏自愈。術(shù)后2周出現(xiàn)穿刺部位皮下血腫1例，超聲提示肱動(dòng)脈3.2 cm×2.6 cm假性動(dòng)脈瘤，伴神經(jīng)壓迫癥狀(左手麻木、無(wú)力)，行肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)，效果滿意。術(shù)后6個(gè)月患者胸痛及憋氣癥狀全部消失。術(shù)后發(fā)熱18例，發(fā)熱2-6 d，平均(4±2)d，體溫37-38.5℃。白細(xì)胞升高12例，升高1-5 d，平均(3±2)d;C反應(yīng)蛋白升高6例，升高1-3 d，平均(2±1)d，血紅蛋白下降17例，下降10-30 g/L，平均(20±10)g/L。術(shù)前平均住院日6.7 d，術(shù)后平均住院8.7 d。2例患者在圍手術(shù)期間住入重癥醫(yī)學(xué)科。術(shù)后近、中期死亡率0%。

患者術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示血管移植形態(tài)良好，無(wú)明顯內(nèi)漏( 見(jiàn)圖1-3) 。

圖1 胸主動(dòng)脈減速傷患者術(shù)后1周CTAFigure 1 CTA of a patient with thoracic aorta injury at 1 week after operation

圖2 胸主動(dòng)脈減速傷患者術(shù)后6個(gè)月CTAFigure 2 CTA of a patient with thoracic aorta injury at 6 month after operation

3 討論

3.1 胸主動(dòng)脈減速傷的傳統(tǒng)外科及微創(chuàng)治療

胸主動(dòng)脈減速傷是高速交通事故中常見(jiàn)的病癥，病變部位大多位于主動(dòng)脈峽部。經(jīng)典的創(chuàng)傷理論認(rèn)為:機(jī)體在高速運(yùn)動(dòng)中突然減速，而主動(dòng)脈峽部由于肌肉及韌帶的牽拉作用而保持其位置相對(duì)不變，這就形成了高速運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)脈弓與相對(duì)位置固定不變的降主動(dòng)脈，二者的連接點(diǎn)(主動(dòng)脈峽部)就會(huì)受到兩個(gè)方向不同的力的牽拉，此部位的動(dòng)脈壁瞬間遭到損傷［3-5］。隨著生活水平的提高，此病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，而治療時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)難度較大，創(chuàng)傷范圍廣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血較多等因素大大增加術(shù)后心肺功能不全的并發(fā)癥發(fā)生率及感染的幾率，截癱的發(fā)生率也相應(yīng)增加，最終使術(shù)后死亡率居高不下。

圖3 胸主動(dòng)脈減速傷患者術(shù)后12個(gè)月CTAFigure 3 CTA of a patient with thoracic aorta injury at 12 month after operation

對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)治療胸主動(dòng)脈減速傷，Kasirajan等［6］2003 年報(bào)道院內(nèi)死亡率 50%;Ott等［7］2004年報(bào)道死亡率17%，截癱率17%;Broux等［8］2006年報(bào)道死亡率23%，截癱率18%;Riesenman等［9］2006年報(bào)道死亡率40%;另有國(guó)外多家醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，行傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)，術(shù)前平均住院日為14 h-25 d。而近年來(lái)，隨著血管外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)漸漸成為治療胸主動(dòng)脈減速傷的一種新方法，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率率及死亡率低。Orend等［10］曾報(bào)道腔內(nèi)操作技術(shù)成功率100%，死亡率9.1%，截癱率0%，中風(fēng)率0%;Dunham等［11］報(bào)道腔內(nèi)操作技術(shù)成功率100%，死亡率6.3%，截癱率0%，中風(fēng)率0%;Go等［12］報(bào)道腔內(nèi)技術(shù)成功率90%，死亡率0%，截癱率0%，中風(fēng)率0%。有醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的腔內(nèi)操作成功率為 81.1%-100%［13-15］，截癱率為0.2%，中風(fēng)率為0%?？梢?jiàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)，手術(shù)成功率大大上升，而患者死亡率及截癱發(fā)生率大大下降。

3.2 主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療胸主動(dòng)脈減速傷遇到的問(wèn)題及處理情況

①Ⅰ型內(nèi)漏1例，可能原因:移植血管輸送系統(tǒng)較硬，釋放不準(zhǔn)確;患者主動(dòng)脈弓彎度較大，移植血管難以釋放，導(dǎo)致覆蓋區(qū)域不夠。

②覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈16例，由于胸主動(dòng)脈損傷區(qū)域靠近左鎖骨下動(dòng)脈，支架錨定區(qū)長(zhǎng)度不夠。行左鎖骨下動(dòng)脈Chimney技術(shù)2例，主要考慮左上肢及椎動(dòng)脈血液供應(yīng)，6個(gè)月及12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，左鎖骨下動(dòng)脈支架形態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)支架后狹窄或閉塞。

③1例患者在出院后2周出現(xiàn)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤，再次住院行肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)。分析原因，此患者車(chē)禍后導(dǎo)致下肢靜脈血栓，服用華法林抗凝。術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈Chimney術(shù)，術(shù)后服用波立維、阿司匹林抗凝治療，致使抗凝治療力度較大，出現(xiàn)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血。在此，我們意識(shí)到:對(duì)于此類患者，對(duì)肱動(dòng)脈進(jìn)行操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。操作完成拔除導(dǎo)絲后，嚴(yán)格壓迫止血20 min，確定無(wú)滲血后，用繃帶繼續(xù)壓迫24 h，期間禁止患者行屈肘動(dòng)作，實(shí)時(shí)檢測(cè)上肢有無(wú)滲血，若發(fā)生滲血，及時(shí)拆除繃帶重新壓迫止血。如發(fā)生肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)密切監(jiān)視瘤體情況，如進(jìn)行性增大應(yīng)及時(shí)行手術(shù)干預(yù)。

④術(shù)后發(fā)生肺部感染12例，主要由于交通事故造成肺部損傷，加之全麻行氣管插管所致。處理此類患者時(shí)，應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素及霧化處理，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)縮短全麻插管時(shí)間。

⑤術(shù)后發(fā)熱率100%，發(fā)熱平均天數(shù)為4 d;血紅蛋白下降17例，平均下降20 g/L。考慮為腔內(nèi)術(shù)后反應(yīng)綜合征。對(duì)于此類患者，可采取如下措施:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素;術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用退燒藥物;術(shù)后3 d密切觀察血紅蛋白變化，如發(fā)生貧血，應(yīng)積極行輸血治療。

3.3 結(jié)論

總之，對(duì)于胸主動(dòng)脈減速傷患者，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)相比，其住院時(shí)間大大減少，且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低。本研究存在隨訪力度不夠，隨訪時(shí)間較短等不足。今后，仍需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以進(jìn)一步確認(rèn)其長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，以便證明主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)，使其成為治療多種胸主動(dòng)脈疾病的首選治療方法。

［1］Urgnani F，Lerut P，Da Rocha M，et al.Endovascular treatment of acute traumatic thoracic aortic injuries:A retrospective analysis of 20 cases［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138:1129-1138.

［2］Albors J，Bahamonde JA，Juez M，et al.Endovascular stent grafting for acute thoracic aortic pathology［J］.J Card Surg，2009，24:534-538.

［3］Jamieson WR，Janusz MT，Gudas VM，et al.Traumatic rupture of the thoracic aorta:third decade of experience［J］.Am J Surg，2002，183:571-575.

［4］Williams JS，Graff JA，Uku JM，et al.Aortic injury in vehicular trauma［J］.Ann Thorac Surg，1994，57:726-730.

［5］Richens D，Kotidis K，Neale M，et al.Rupture of the aorta following road traffic accidents in the United Kingdom 1992-1999.The results of the co-operative crash injury study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2003，23:143-148.

［6］Kasirajan K，Heffernan D，Langsfeld M.Acute thoracic aortic trauma:a comparison of endoluminal stent grafts with open repair and nonoperative management［J］.Ann Vasc Surg，2003，17:589-595.

［7］Ott MC，Stewart TC，Lawlor DK，et al.Management of blunt thoracic aortic injuries:endovascular stents versus open repair［J］.J Trauma，2004，56:565-570.

［8］Broux C，Thony F，Chavanon O，et al.Emergency endovascular stent graft repair for acute blunt thoracic aortic injury:a retrospective case control study［J］.J Intensive Care Med，2006，32:770-774.

［9］Riesenman PJ，F(xiàn)arber MA，Rich PB，et al.Outcomes of surgical and endovascular treatment of acute traumatic thoracic aortic injury［J］.J Vasc Surg，2007，46:934-940.

［10］Orend KH，Pamler R，Kapfer X，et al.Endovascular repair of traumatic descending aortic transection［J］.J Endovasc Ther，2002，9:573-578.

［11］Dunham MB，Zygun D，Petrasek P，et al.Endovascular stent grafts for acute blunt aortic injury［J］.J Trauma，2004，56:1173-1178.

［12］Go MR，Barbato JE，Dillavou ED，et al.Thoracic endovascular aortic repair for traumatic aortic transection［J］.J Vasc Surg，2007，46:928-933.

［13］Karmy-Jones R，Hoffer E，Meissner MH，et al.Endovascular stent grafts and aortic rupture:a case series［J］.J Trauma，2003，55:805-810.

［14］Hoornweg LL，Dinkelman MK，Goslings JC，et al.Endovascular management of traumatic ruptures of the thoracic aorta:a retrospective multicentre analysis of 28 cases in The Netherlands［J］.J Vasc Surg，2006，43:1096-1102.

［15］郭偉，蓋魯粵，劉小平，等.血管腔內(nèi)移植物治療Stanford B型夾層的探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(3):151-153.