動機(jī)訪談在院外注射甘精胰島素的糖尿病病人隨訪教育中的應(yīng)用

王玉萍，陳 佩，陶 靜

動機(jī)訪談（motivational interviewing，MI）是一種以來訪者為中心的，通過鼓勵來訪者探索并解決其內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性行為改變技術(shù)［1，2］。目前，廣泛用于慢性病領(lǐng)域，促進(jìn)病人的行為改變［3］。糖尿病是血中胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，是一種常見的慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。甘精胰島素是用于控制糖尿病空腹血糖的首選基礎(chǔ)胰島素，可幫助出院后的糖尿病病人有效地控制血糖。我科從2012年8月—2013年4月對出院后注射甘精胰島素的病人進(jìn)行為期12周的電話訪談服務(wù)，以動機(jī)訪談為理論依據(jù)，采用電話咨詢方式，指導(dǎo)病人院外注射胰島素，以提高糖尿病病人胰島素注射的依從性，有效控制空腹血糖?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月—2013年4月選擇在我科住院并且愿意參加本研究的注射甘精胰島素的糖尿病病人80例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷符合美國糖尿病協(xié)會（ADA）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②能夠并愿意接受電話隨訪或座談會，或能使用短信聯(lián)絡(luò)；③意識清楚，能自行注射甘精胰島素；④病人與照顧者均愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言溝通障礙；②行動障礙或長期臥床者；③聽力障礙；④年齡＜15歲或＞80歲。采用硬幣法隨機(jī)分為兩組各40例。研究過程中無失訪病人，均成功完成12周電話隨訪。觀察組男22例，女18例；年齡（54.00±6.13）歲。對照組男21例，女19例，年齡（55.70±6.13）歲。兩組病人在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取病人，在病人住院開始注射甘精胰島素后，隨訪教育護(hù)士向病人解釋研究目的、研究時間、研究內(nèi)容、出院后控制空腹血糖達(dá)標(biāo)的意義，取得其知情同意并簽字。科室專門配備1臺電話隨訪用的電腦和2部手機(jī)進(jìn)行訪談。從病人出院第1周開始進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談情況，在出院12周時進(jìn)行血糖達(dá)標(biāo)情況分析及滿意度問卷調(diào)查，由研究人員協(xié)助完成。

1.2.1 實施過程

1.2.1.1 人員培訓(xùn) 為保證動機(jī)訪談干預(yù)效果，本研究選擇2名具有5年以上內(nèi)分泌科護(hù)理經(jīng)驗，有較好的溝通技巧和表達(dá)能力并具有教育資格證的糖尿病教育護(hù)士作為訪談?wù)?，由研究者對其進(jìn)行糖尿病與甘精胰島素注射相關(guān)知識考核，合格后參與電話訪談。另外，配備1名營養(yǎng)師、1名副主任醫(yī)師根據(jù)隨訪實際情況隨時給予訪談護(hù)士指導(dǎo)與幫助。

1.2.1.2 干預(yù)方法 動機(jī)訪談以大量的社會心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，其中最主要的是將歸因、認(rèn)知沖突、自我效能和Rogers移情法與行為改變的跨理論模式相結(jié)合［5］。該模式將行為改變的過程分為5個階段：無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動期和維持期［6］，分別采用不同的干預(yù)策略。為使動機(jī)訪談干預(yù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，研究者自行設(shè)計了糖尿病病人動機(jī)訪談干預(yù)表格，詳細(xì)填寫病人的基本信息，如病程、初次注射甘精胰島素的時間與劑量等相關(guān)信息，方便護(hù)士進(jìn)行訪談，利用專用電腦記錄與分析病人每周的空腹血糖波動情況、甘精胰島素注射劑量分析圖，設(shè)計電話隨訪滿意度調(diào)查表。觀察組在住院期間由責(zé)任護(hù)士與病人溝通，告知隨訪教育護(hù)士根據(jù)動機(jī)訪談理論每周將進(jìn)行電話訪談1次。訪談時間包括4個時間段：09：00～11：00，12：00～14：00，15：00～17：00，19：00～21：00。在4個時間段基礎(chǔ)上，根據(jù)血糖波動情況增加電話訪談次數(shù)與時間，及時指導(dǎo)病人調(diào)整甘精胰島素劑量，分析血糖波動原因并制訂改進(jìn)措施。每次隨訪時間20min～30min。隨訪內(nèi)容分為3部分：①訪談準(zhǔn)備階段，隨訪者詳細(xì)查閱病人的基本信息后，進(jìn)行問候，訪問者自我介紹，為開始訪談做好準(zhǔn)備。②訪談內(nèi)容及評估，甘精胰島素注射情況，每天是否按時注射，注射劑量與部位，有無不良反應(yīng)；空腹血糖情況，是否每天測量，具體血糖值；與病情相關(guān)的癥狀評估，包括病人的飲食與運(yùn)動是否落實、病人的情緒狀態(tài)、有無突發(fā)不適如感冒等應(yīng)激情況發(fā)生。③指導(dǎo)和干預(yù)，根據(jù)病人的實際情況分別進(jìn)行指導(dǎo)，包括輪換甘精胰島素注射部位、正確的血糖監(jiān)測方法、應(yīng)激狀態(tài)的處理流程等。對照組在常規(guī)時間段采用常規(guī)訪談方法每周進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo) 空腹血糖達(dá)標(biāo)范圍：4.0mmol／L～7.0 mmol／L。滿意度調(diào)查表：5分為非常滿意，4分為滿意，3分為基本滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。將3分～5分標(biāo)記為滿意，統(tǒng)計每組滿意人數(shù)以及滿意率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS13.0軟件，2人核對。計量資料比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組干預(yù)前后空腹血糖達(dá)標(biāo)情況、應(yīng)用甘精胰島素劑量及滿意度比較

3 討論

3.1 無意圖期實施動機(jī)訪談干預(yù)分析 袁芳等［7］曾做過研究，目前開展的溝通技巧培訓(xùn)內(nèi)容以理論培訓(xùn)居多，實踐環(huán)節(jié)相對較少，與未深入開發(fā)溝通技能有關(guān)。電話隨訪對糖尿病教育護(hù)士來說，就是生動的實踐課程，教育隨訪護(hù)士與病人間的互動非常重要。護(hù)士要選擇合適的時間與病人互動，讓病人初步了解為什么要注射甘精胰島素，護(hù)士為什么在出院后還要干預(yù)他的日常生活。鼓勵病人說出自己的想法和顧慮，并表示理解。恰當(dāng)運(yùn)用表達(dá)移情原則，可以在教育初期與病人建立良好的合作關(guān)系，為后續(xù)教育打好基礎(chǔ)［8］。

3.2 意圖期實施動機(jī)訪談干預(yù)分析 引導(dǎo)病人認(rèn)識到目前生活方式的預(yù)期后果與行為改變之間的利弊關(guān)系，強(qiáng)化病人追求健康的意識，明確病人按時按量注射甘精胰島素的意義，引導(dǎo)他們認(rèn)識控制空腹血糖達(dá)標(biāo)對糖尿病病人的意義。教育護(hù)士通過開放式提問和討論，如你認(rèn)為哪些因素可以干擾你注射甘精胰島素？你覺得如何解決？促進(jìn)病人思考，鼓勵他們發(fā)揮最大自我效能。病人的潛意識里愿意嘗試改變，但是由于知識缺乏、擔(dān)心費(fèi)用、害怕注射疼痛、不確定注射效果等而表現(xiàn)出遲疑，此時教育護(hù)士應(yīng)運(yùn)用自己的專業(yè)知識并引用身邊的成功實例，幫助病人建立正確的價值觀，避免進(jìn)入誤區(qū)。

3.3 準(zhǔn)備期實施動機(jī)訪談干預(yù)分析 研究者對觀察組病人進(jìn)行篩查，根據(jù)病人職業(yè)、測血糖時間、進(jìn)餐時間、個人喜好、訪談的私密性等條件預(yù)約出院后訪談時間段，總結(jié)12周電話隨訪結(jié)果，13人選擇上午，4人選擇中午，6人選擇下午，17人選擇晚上，均根據(jù)自身注射甘精胰島素的時間來選擇電話訪談時間段。訪談中還發(fā)現(xiàn)，注射用物及糖尿病相關(guān)知識、甘精胰島素注射部位輪換等知識準(zhǔn)備越充分，出院后血糖控制越好，甘精胰島素注射劑量顯著減少。

3.4 行動期實施動機(jī)訪談干預(yù)分析 在病人自行注射甘精胰島素之前，協(xié)同他們對已定注射方案及血糖自我監(jiān)測方案進(jìn)行系統(tǒng)回顧，提醒病人方案是否需要進(jìn)一步修改，詢問是否已經(jīng)做好了實施的準(zhǔn)備，然后協(xié)助病人實施方案。長期控制血糖的目標(biāo)為空腹血漿葡萄糖水平的中位數(shù)為5.2mmol／L。血糖控制達(dá)標(biāo)不僅要求血糖控制在正常范圍，還要求血糖下降平穩(wěn)，波動幅度?。?］。血糖波動越大，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病率越高，預(yù)后越差［10］。本研究中，觀察組25例病人經(jīng)訪談?wù){(diào)整血糖3周后空腹血糖范圍均維持在5.2mmol／L左右，有5例病人血糖波動非常大，多吃一口主食血糖就升到20mmol／L以上，少吃一口就低到3mmol／L以下，非常危險，病人對注射甘精胰島素非常抵觸。病人產(chǎn)生抵抗情緒并不意味著對動機(jī)訪談持反對意見，而是表達(dá)自身需求［6］。讓病人傾訴自己的需求是教育護(hù)士獲取信息的關(guān)鍵。此時教育護(hù)士應(yīng)運(yùn)用自己的專業(yè)知識并引用身邊的成功實例，幫助病人建立調(diào)整好血糖的信心。研究者通過與副主任醫(yī)師及營養(yǎng)師聯(lián)系，重新制訂易發(fā)低血糖時段飲食與注射計劃，建議病人改變飲食結(jié)構(gòu)，增加主食中的抗酶解淀粉，指導(dǎo)病人補(bǔ)充以糊精成分為主的營養(yǎng)奶輔助調(diào)控空腹血糖，增加血糖監(jiān)測頻率，根據(jù)病人血糖情況及時調(diào)整甘精胰島素用量。連續(xù)調(diào)整3周后5例病人的血糖均趨于平穩(wěn)。隨訪結(jié)束觀察，觀察組滿意度達(dá)到85.0%，明顯高于對照組67.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 維持期實施動機(jī)訪談干預(yù)分析 隨訪教育護(hù)士幫助病人充分利用社會、家庭資源，建立一個利于長期堅持行為改變的外圍環(huán)境，確保3個月隨訪期間及隨訪結(jié)束后病人注射甘精胰島素方案仍然能夠長期有效地執(zhí)行。陳蕾等［11］調(diào)查顯示，目前我國糖尿病病人胰島素治療的依從性較差，50%～80%的病人具有不同程度的不遵醫(yī)行為。筆者在本次研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組病人空腹血糖、甘精胰島素注射劑量及依從性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組病人空腹血糖均未達(dá)標(biāo)，均有不遵醫(yī)行為。教育護(hù)士對觀察組依從性較差的12例病人有針對性地進(jìn)行引導(dǎo)，和病人一起分析為什么不愿意用甘精胰島素注射，是哪些因素干擾了注射。針對容易忘記注射的病人，教育護(hù)士定時電話提醒，連續(xù)提醒3次～5次后病人就能記住下次注射時間與劑量；對經(jīng)濟(jì)困難的病人，教育者通過列舉病人改變或不改變的理由，使病人清楚改變或不改變都會有成本，經(jīng)過比較，病人會選擇對自己最有利的方法［12］。病人認(rèn)識到只有控制好空腹血糖，遠(yuǎn)離各種并發(fā)癥才是真正的節(jié)省費(fèi)用，從而主動接受并認(rèn)真按時按量注射。經(jīng)過連續(xù)干預(yù)后，第12周時觀察組空腹血糖達(dá)標(biāo)情況明顯優(yōu)于對照組，甘精胰島素注射劑量明顯少于對照組，病人經(jīng)濟(jì)成本下降，更有利于長期堅持注射胰島素，更好地控制血糖水平。從本次研究得出結(jié)論，無論哪種隨訪干預(yù)方式均有效，但動機(jī)訪談干預(yù)模式明顯優(yōu)于普通隨訪模式。

4 小結(jié)

甘精胰島素是長效胰島素，每日只需注射1次，常規(guī)劑量0.2U／（kg·d），可有效調(diào)控夜間及空腹血糖，低血糖發(fā)生率低，臨床應(yīng)用普遍。動機(jī)性訪談是一種以病人為中心的咨詢方式，著眼于改變病人的動機(jī)，以達(dá)到改變其行為的目的，目前在西方國家已被廣泛應(yīng)用于臨床，并進(jìn)行了大量的循證醫(yī)學(xué)研究［13，14］，取得了良好的效果，但是我國關(guān)于動機(jī)訪談的應(yīng)用和研究還比較少。動機(jī)訪談與其他心理治療方法一樣，對教育者要求較高，不能僅簡單通過閱讀或是觀摩錄像帶來完成，需要經(jīng)過相關(guān)技能培訓(xùn)。通過在實踐中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合我國病人的具體情況，培養(yǎng)合格的動機(jī)訪談教育者是迫切需要解決問題。本次研究所選樣本較少，僅限于注射甘精胰島素的糖尿病病人空腹血糖達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行研究，還有很多方面需要進(jìn)行改進(jìn)。如研究者自制的滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容單調(diào)，只著重于空腹血糖達(dá)標(biāo)、甘精胰島素注射劑量、對隨訪人員的滿意度等幾個方面調(diào)查，未對病人的日常飲食與運(yùn)動干預(yù)效果、心理因素等方面進(jìn)行問卷調(diào)查，將在今后的隨訪工作中進(jìn)一步完善。建議訪談護(hù)士每次訪談時不要流于形式，也不要當(dāng)作完成隨訪任務(wù)，這樣才能真正達(dá)到隨訪的效果，才能真正指導(dǎo)病人更好地調(diào)控血糖，提高生活質(zhì)量。

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