腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)護理研究進展

袁修銀，任俊翠，劉 暢

腦卒中是一組急性腦血管病的總稱，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點［1］。近年來，腦卒中發(fā)病率逐年升高，隨著醫(yī)療水平的提升，病人死亡率下降，致殘率不斷增加［2］，高達86.5%［3］，嚴重影響其生存質量。社區(qū)及家庭的延續(xù)護理可有效促進腦卒中病人肢體功能的康復，顯著降低病人致殘率，改善預后?，F(xiàn)就腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)護理研究進展綜述如下。

1 腦卒中延續(xù)護理的必要性

我國的延續(xù)護理正處于起步階段，醫(yī)院和社區(qū)對怎樣實現(xiàn)延續(xù)護理尚未有系統(tǒng)、清晰的認識［4］。多數對腦卒中病人開展的延續(xù)護理研究中，缺乏科學設計，僅把病人作為效果評價對象，設置評價指標主要涉及生活質量、行為依從性、疾病知識掌握情況及病人對護理滿意度；且在實施中沒有具體的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標，對臨床循證護理起不到積極的作用。另外，我國醫(yī)療資源有限，多數腦卒中病人急性期在醫(yī)院進行治療，病情穩(wěn)定后直接回歸家庭。但是，由于腦卒中病人的死亡率下降、致殘率上升，殘疾人數逐漸增多，使社會和家庭都面臨沉重的經濟和精神負擔；另一方面，醫(yī)保報銷制度限制了病人的住院時間［5］，同時醫(yī)院對住院時間也加以控制以提高服務效能［6］，使病人住院時間縮短。而腦卒中病人出院后的社區(qū)、家庭康復易被忽視［7］，多數病人在家等待“自然恢復”。然而病人及家屬普遍缺乏腦卒中基本的康復知識和技能，難以得到系統(tǒng)和正規(guī)的康復治療，致使康復護理實施不到位而錯過了最佳康復時機，形成固定的畸形異常動作模式，這是導致本病致殘率高的重要原因。國內外學者對腦卒中病人社區(qū)－家庭康復護理的有效性進行的大量研究表明，延續(xù)性康復護理不僅可以為出院后的病人提供持續(xù)的康復指導和保健知識，促進病人偏癱康復，提高生活質量，減少病人痛苦［8－12］，而且病人在社區(qū)及家庭進行康復鍛煉，無需占用大量的醫(yī)療資源，只需經過醫(yī)護人員的專業(yè)指導，掌握正確的康復鍛煉方法，就可達到良好的康復效果，減輕家庭和社會的負擔，降低再住院率及衛(wèi)生服務成本［13］，是一種醫(yī)院走向社會且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式［14］。

2 腦卒中延續(xù)護理國內外研究現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀 國外的研究者已針對出院腦卒中病人建立了較為成熟的延續(xù)護理服務模式［15］。在英國，腦卒中病人出院回歸社區(qū)和家庭后，仍有以全科醫(yī)生為核心的醫(yī)療服務團隊提供專業(yè)康復治療和護理，社區(qū)醫(yī)院的職業(yè)治療師和相關康復設備十分完善，保證了腦卒中病人的護理延續(xù)性［16］；2010年，美國已經將以社區(qū)為基礎的延續(xù)護理項目列入法令，其在社區(qū)開展的延續(xù)護理主要包括家庭醫(yī)院和日間醫(yī)院，前者是醫(yī)護人員在病人家里提供醫(yī)療護理服務，后者是以護士為主導，為出院后回到社區(qū)但仍有高危住院風險的病人提供日間服務；日本有34%的醫(yī)療機構設立社區(qū)護理站為病人提供出院后延續(xù)護理及康復；荷蘭為出院病人提供信息卡，給予建議和指導；澳大利亞、加拿大、意大利均報道護士對出院病人進行家庭訪視［17，18］；新西蘭、加拿大、瑞典等國家［19，20］也均通過研究設置了分層次、多維度的腦卒中連續(xù)護理服務效果評價指標，其中對病人健康改進方面的指標尤為關注。

2.2 國內現(xiàn)狀 香港理工大學2002年將延續(xù)護理模式引入香港，并提出全面性、協(xié)調性、延續(xù)性、協(xié)作性［21］的“4C”模型。臺灣地區(qū)運用“整合性醫(yī)療團隊資源”使病人在不同醫(yī)療機構轉換中和出院后能得到完整且持續(xù)的照顧［22］。2012年我國推廣優(yōu)質護理服務示范工程方案中提出：要將護理服務領域延伸至社區(qū)、家庭，對出院病人進行隨訪，有條件的醫(yī)院與衛(wèi)生服務機構建立合作關系，滿足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率［23］。國家“十五”攻關課題“急性腦血管病三級康復治療方案的研究”中提出了三級康復的含義，使腦卒中病人從門診到家庭能得到持續(xù)的康復治療和護理。但是多數醫(yī)院現(xiàn)在仍無法實現(xiàn)對出院病人進行社區(qū)及家庭康復延續(xù)護理，部分醫(yī)院的延續(xù)護理僅由住院時的科室護士實施電話隨訪，又經常會出現(xiàn)拒訪、電話不符等現(xiàn)象，以至于隨訪率不高。同時，大多數病人并不住在醫(yī)院附近或醫(yī)院附屬社區(qū)的管轄范圍內，醫(yī)護人員缺乏時間和精力，上門服務的機會很少，能惠及的病人有限［17］。除客觀條件限制外，延續(xù)護理還受到一些主觀因素的限制，如康復護理時執(zhí)行不力，康復醫(yī)學知識的匱乏，缺乏專業(yè)培訓，健康宣教不到位，等等。在臨床上應加強康復知識的培訓及考核力度，提高護士對早期康復護理重要性的認知度和執(zhí)行力，完善科室管理制度，改善宣教方式［24］。

3 腦卒中延續(xù)護理措施

3.1 成立腦卒中延續(xù)護理服務團隊 團隊成員包括病人醫(yī)院的責任護士、社區(qū)護士、康復醫(yī)生等，形成“臨床責任護士－社區(qū)護士－家庭護理”的延續(xù)護理網絡，并定期對成員培訓腦卒中護理核心技能、專業(yè)知識、心理學知識和康復技能［25］。制定腦卒中延續(xù)康復護理手冊，建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭三方交流平臺，將病人一般情況如家庭住址、聯(lián)系電話、出院日期、社區(qū)隨訪時間、隨訪護士等資料共享，為病人及家屬咨詢、醫(yī)護人員病情跟蹤提供方便。

3.2 醫(yī)院早期康復時間為腦卒中發(fā)病后3d［26］有研究指出，腦卒中的醫(yī)院早期康復在病人生命體征及神經系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定后48h即可開展［27］；但是近年的研究發(fā)現(xiàn)，病人在發(fā)病24h內站立并下床也是安全可行的，住院當天即可開展康復訓練［28，29］，即超早期康復。病人住院期間，首先評估病人的基本情況，包括自理能力、自理需求、治療性需求等。除住院期間常規(guī)治療外，依據病人自身情況給予康復指導、健康宣教，內容包括講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后，以及規(guī)范性服藥及自我康復鍛煉的重要性，并免費發(fā)放腦卒中相關知識資料，使病人對自己所患疾病有正確的認識，提高其依從性［30］。病房護士幫助病人進行康復功能鍛煉，使其了解康復鍛煉方法，在住院期間得到初步的康復。

3.3 與社區(qū)護士共同制訂社區(qū)康復計劃 病人經過急性期的住院治療后，轉入社區(qū)或者回歸家庭進行進一步的康復。責任護士評估出院后病人和照顧者情況，主動聯(lián)系社區(qū)護士，將病人檔案轉入社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生服務站，與社區(qū)醫(yī)護人員做好交接班，從而達到無縫隙服務［31］。社區(qū)護士在評估病人后，為病人制定個性化康復鍛煉護理計劃，內容包括基礎護理、康復護理、心理護理等方面，其中基礎護理包括飲食護理、皮膚護理、用藥護理，康復護理包括吞咽障礙護理、肢體功能鍛煉、語言功能鍛煉等。

3.4 實施系統(tǒng)的康復護理措施 一部分出院病人進入社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受康復治療，另一部分則回歸家庭，由家庭護理者繼續(xù)承擔照護工作，例如在病人無法自行鍛煉時，照顧者幫助病人進行功能鍛煉，給病人心理安慰和對疾病的重視、支持。國外調查顯示，由于家庭護理者缺乏相關專業(yè)護理知識，實踐、能力、精力有限，不能勝任繁重的家庭護理和康復鍛煉［32］，因此，需要住院護士或社區(qū)護士對家庭照護者進行專業(yè)性的護理指導，保證家庭康復護理有效持續(xù)進行。社區(qū)護士對病人進行隨訪，從出院后第1周開始，前兩個月每周回訪1次，第3個月、第4個月每兩周回訪1次，第5個月、第6個月每月回訪1次；同時，對于有肢體活動功能障礙、癱瘓、語言障礙、吞咽困難病人，需根據病情輕重相應增加回訪次數，以便隨時掌握病人情況［33］。回訪內容包括：指導病人居家康復知識，教會病人居家自我照顧技巧［34］，教會病人家屬幫助病人進行康復鍛煉的方法；同時檢查病人康復訓練執(zhí)行情況、了解病人身體康復進展、解答病人疑問等［35］。社區(qū)護士在干預過程中，要把病人及其照顧者一并作為干預對象，教會照顧者康復知識技能，除幫助病人進行功能鍛煉外，也要發(fā)揮監(jiān)督者的作用，監(jiān)督病人自己進行功能鍛煉［36］。

3.5 心理護理及健康教育 急性腦卒中病人應激反應強烈，從一個健康人瞬間變?yōu)椴荒茏岳淼娜?，心理壓力是巨大的，因而常常出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐怖等一系列的心理變化，甚至產生精神病性癥狀［37］，導致卒中病人生活質量下降，死亡率增加。心理護理的主要方法有建立良好的護患關系、認知性心理護理、支持性心理護理等［38，39］。病人對疾病知識的缺乏或者了解較深都會產生擔憂，因此，要針對不同的病人制定不同的健康教育計劃和心理護理。對于中年病人，身為家中的頂梁柱，單純的安慰很難奏效，須告知疾病病理，只要積極配合治療，疾病康復很快，陪護家屬要樂觀，使病人堅信疾病能很快治愈；對于老年病人，他們擔心增加家庭經濟負擔及無人照顧生活，告知病人康復訓練不影響生活，使病人樹立信心。請家屬許諾出院后每天一人照顧，消除其后顧之憂。家庭支持程度也會對病人心理產生影響，影響家庭支持情況的因素有病人年齡、病程長短、家庭經濟收入情況等。家屬是病人的主要照顧者和社會支持來源，對病人康復有重要影響，因此，在病人恢復過程中，不僅要重視病人本身在康復中的作用，更要充分利用社會方面的力量，尤其是不能忽視家庭支持在促進病人康復中的作用［40］。

4 小結

建立腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)護理模式，能有效節(jié)約醫(yī)療資源，提高腦卒中病人和家屬的相關知識水平，最大限度地提高腦卒中病人的生活自理能力和生活質量，改善病人不良的心理狀況，提高病人對疾病康復的信心、認知能力、依從性及對護理工作的滿意度，減輕家庭和社會的壓力負擔。我國應完善腦卒中病人出院后延續(xù)護理模式，降低病人的致殘率。

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