上消化道出血病人實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)的效果

邰素琴

上消化道出血是消化科常見急癥，病人一般出血量大且速度較快，臨床可見心悸、頭暈、黑便、嘔血等癥狀，甚者短時(shí)間內(nèi)大量出血引起休克，這些癥狀尤其是嘔血對(duì)于病人來說不僅僅是生理上發(fā)生變化，心理上也會(huì)產(chǎn)生非常大的影響。因此采取行之有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)上消化道出血病人病情的快速控制、減少出血量及次數(shù)、延長出血周期是我科近年來一直探討的課題之一。我科通過循證與經(jīng)驗(yàn)的有機(jī)結(jié)合探討出了一套行之有效的干預(yù)方法，受到醫(yī)務(wù)人員及病人的廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)將相關(guān)臨床研究資料匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院消化科2013年1月—2013年11月收治的上消化道出血病人86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各43例。所有病人均有嘔血及黑便癥狀，肝硬化病人67例，食管、胃十二指腸病人19例。觀察組男28例，女15例；年齡28歲～70歲（37.5歲±5.2歲）；總計(jì)出血量：＞1 000mL者11例，500mL～1 000mL者19例，＜500mL者13例；出血次數(shù)3次以上者8例，出血2次者21例，出血1次者14例。對(duì)照組男32例，女11例；年齡25歲～69歲（40.2歲±4.5歲）；總計(jì)出血量：＞1 000mL者15例，500mL～1 000mL者17例，＜500 mL者11例；出血次數(shù)3次以上者12例，出血2次者23例，出血1次者8例。兩組病人在病種、年齡、性別、總出血量和出血次數(shù)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理，如監(jiān)測(cè)生命體征、飲食護(hù)理、吸氧、保暖等。

1.2.2 觀察組 通過查詢大量相關(guān)文獻(xiàn)資料結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)以下護(hù)理干預(yù)方法：

1.2.2.1 心理干預(yù) 安排專業(yè)能力較強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士按照以下程序進(jìn)行：初次接觸病人主動(dòng)做自我介紹，介紹醫(yī)院及本科室基本制度及環(huán)境、治療護(hù)理計(jì)劃、需配合及注意的事項(xiàng)，并將裝訂成冊(cè)的健康教育手冊(cè)發(fā)給病人或陪侍人員，便于病人或陪侍人員了解相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防方法，緩解內(nèi)心焦慮及恐懼；初步掌握病人基本病情、心理狀態(tài)和家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等，了解病人現(xiàn)存的相關(guān)方面的問題，并及時(shí)給予解決；向病人介紹成功病例，有機(jī)會(huì)給予接觸的機(jī)會(huì)，傳播積極正面的能量，同時(shí)將其與危重病病人分室居住，以防病人受到不良刺激；睡眠護(hù)理，每晚22：00督促病人入睡，關(guān)大燈開小燈、關(guān)電視、拉隔簾，營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。對(duì)睡眠不佳者用床上擦浴、熱水泡腳等方式促進(jìn)病人入眠；爭(zhēng)取家屬配合，多探視、多鼓勵(lì)和支持病人，醫(yī)護(hù)人員接觸病人時(shí)情緒表現(xiàn)輕松、平靜，態(tài)度和藹。

1.2.2.2 飲食干預(yù) 出血期間嚴(yán)禁病人進(jìn)食。禁食的病人床頭卡做標(biāo)記，時(shí)刻提醒病人暫禁飲食［1］。出血停止24h后嚴(yán)格指導(dǎo)病人飲食，按照先流質(zhì)后半流質(zhì)再軟食的順序?yàn)椴∪硕ㄖ骑嬍常皇尺^冷、過熱、酸辣刺激性以及油炸粗糙堅(jiān)硬的食物［2］。對(duì)于恢復(fù)期的病人指導(dǎo)其多攝入高維生素、高熱量的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。治療期間禁煙酒。對(duì)于胃潰瘍病人給予適宜的溫涼流質(zhì)食物稀釋胃酸，減緩胃收縮，促進(jìn)潰瘍愈合。干預(yù)期間病人飲食全由護(hù)理人員和營養(yǎng)師專門制定，肝硬化上消化道出血病人飲食中限制鈉鹽和蛋白質(zhì)成分，避免引發(fā)肝性腦病或造成腹腔積液加重。對(duì)于飲食禁忌，多與病人及家屬講解，直到掌握為止，促使病人自覺養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，加快康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2.3 用藥指導(dǎo) 向病人及家屬詳細(xì)講解藥物的作用、可能存在的不良反應(yīng)及用藥過程中需要注意的事項(xiàng)。在使用止血藥物時(shí)嚴(yán)格禁止病人及家屬自行調(diào)節(jié)滴速，護(hù)理人員在病人輸注藥物過程中密切觀察其大便次數(shù)有無增多、有無腹痛、用藥效果和血壓變化。避免使用刺激性藥物，以防損傷血管引起再出血。囑病人服用藥物后適度變換體位，增大藥物與胃的接觸面，促進(jìn)藥效最大化發(fā)揮。用藥應(yīng)遵醫(yī)囑保持連續(xù)性，不可隨意停藥。

1.2.2.4 病情觀察 ①觀察生命體征：15min～30min觀察1次，視情況采取心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施。血壓：病人出血量大時(shí)因?yàn)檠萘坎蛔憧蓪?dǎo)致出血性休克，主要表現(xiàn)為脈壓差縮小、血壓下降。脈搏：如果病人脈搏快速并且有力一般表明其處于休克的早期，如果脈搏轉(zhuǎn)為細(xì)慢則是休克期的征兆。體溫：當(dāng)病人體溫在38.5℃以上時(shí)，給予藥物及物理降溫一般可恢復(fù)正常。如果出現(xiàn)中度熱或低熱狀態(tài)持續(xù)3d或4d表明休克已糾正。②觀察大便及嘔血情況：當(dāng)病人每日出血量超過400mL～500 mL，可有四肢無力、頭暈、黑便次數(shù)多、反復(fù)嘔血等癥狀，應(yīng)考慮為繼續(xù)出血［3，4］。當(dāng)出血量達(dá)到250mL～400mL并且出血部位在幽門以上時(shí)，病人可有嘔血癥狀。當(dāng)血液在腸道停留時(shí)間較短時(shí)可出現(xiàn)鮮紅或暗紅色大便。當(dāng)每日出血量超過50mL時(shí)，可有柏油樣便。③觀察尿量：當(dāng)病人有休克征象時(shí)，及時(shí)留置尿管記錄尿量，保持尿量超過30mL／h。④觀察意識(shí)及末梢循環(huán)：當(dāng)病人總出血量與循環(huán)血容量百分比超過20%時(shí)，可出現(xiàn)四肢濕冷、煩躁不安、表情淡漠等休克癥狀。當(dāng)出血量處于5%～20%時(shí)，病人可有視力不清、眩暈、干渴等癥狀。當(dāng)出血量處于5%以下時(shí)，病人一般沒有明顯的癥狀。當(dāng)病人四肢皮膚逐漸變得紅潤變暖，則提示微循環(huán)有好轉(zhuǎn)。⑤觀察血氧飽和度：視病人病情給予吸氧，預(yù)防因缺氧而致的肝性腦病。⑥觀察出血征象：當(dāng)病人反復(fù)嘔血，且由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，腸鳴音亢進(jìn)，大便稀薄次數(shù)增多、顏色由黑色變?yōu)榘导t色，通過輸血輸液未見好轉(zhuǎn)，血壓不穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度升高；當(dāng)尿量正常、補(bǔ)液充足時(shí)，血尿素氮再次升高等這些變化都表明病人可能有活動(dòng)性出血或再出血征象。

1.2.2.5 三腔二囊管護(hù)理 插管前向病人講解操作方法及目的，減輕病人焦慮和恐懼感。插管后定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，記錄胃液顏色、量和性狀，便于觀察出血情況。定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓，避免壓力過高引起組織壞死，或壓力過低達(dá)不到預(yù)期止血效果。在放氣前，先囑病人口服液狀石蠟10mL，避免食管黏膜和氣囊粘連。一般三腔二囊管壓迫時(shí)間為3d或4d，如果病人仍有繼續(xù)出血的癥狀，則可以根據(jù)情況適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。準(zhǔn)備為病人拔管時(shí)，先放氣24h，觀察如果無出血現(xiàn)象，則服液狀石蠟20 mL，緩慢拔管［5］。并且拔管后繼續(xù)禁食24h，如果仍無出血現(xiàn)象，開始進(jìn)食。

1.2.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 ①體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床，取平臥位，睡眠時(shí)將頭偏向一側(cè)，以防嘔血。②呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)病人按壓胃區(qū)咳嗽方法，以防機(jī)械運(yùn)動(dòng)引起活動(dòng)性出血。病房定期消毒，保持室內(nèi)空氣流通，呼吸道感染者禁止探視，避免感染發(fā)生［6］。③排便護(hù)理：保持病人肛周皮膚清潔，小便失禁病人留置尿管。④皮膚護(hù)理：根據(jù)病情定時(shí)為病人翻身，按摩受壓部位。⑤口腔護(hù)理：護(hù)理人員每日晨晚口腔護(hù)理各1次，保持口腔清潔。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察組與對(duì)照組同時(shí)連續(xù)觀察5d。顯效：脈率60／min～90／min，無黑便及嘔血，每天大便在2次以下。有效：無嘔血，大便每天在2次以上，有少量稀薄黑便。無效：出現(xiàn)嘔血，有黑便，且每天在3次～5次。止血時(shí)間根據(jù)隱血試驗(yàn)為陰性、大便轉(zhuǎn)黃、胃液無血為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算。出血停止以無嘔血或黑便為準(zhǔn)，血壓、脈搏處于正常且穩(wěn)定狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，干預(yù)組與對(duì)照組療效和滿意度比較用χ2檢驗(yàn)，止血時(shí)間與出血時(shí)間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 觀察組與對(duì)照組療效比較 例

表2 觀察組與對(duì)照組止血時(shí)間與住院時(shí)間的比較 d

表3 觀察組與對(duì)照組滿意度比較 例

3 討論

在對(duì)上消化道出血病人護(hù)理干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)措施越是嚴(yán)謹(jǐn)、詳盡、具體越有助于計(jì)劃的實(shí)施。護(hù)理人員作為專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)盡可能地減輕出血帶給病人的巨大心理壓力和恐懼情緒，病人和家屬是促進(jìn)康復(fù)的主體，治療護(hù)理過程中只有全面地了解整個(gè)治療護(hù)理過程以及疾病相關(guān)知識(shí)，才能更好配合護(hù)理，達(dá)到最佳效果。此研究中采取的護(hù)理干預(yù)措施是從循證和以往經(jīng)驗(yàn)中提取，實(shí)施后得出嚴(yán)格的心理、飲食干預(yù)和嚴(yán)密的病情觀察在控制上消化道出血病人病情發(fā)展過程中起到尤為重要的作用。

［1］ 劉維.上消化道出血禁食病人逐步開放飲食的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理研究，2007，21（2C）：502－503.

［2］ 張麗霞.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化合并上消化道出血病人的影響［J］.全科護(hù)理，2012，10（2C）：498－499.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：480－485.

［4］ 馮金秀，姜秀玲.舒適護(hù)理在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)學(xué)，2004，10（12）：1139.

［5］ 邢玉芳.120例上消化道出血病人的護(hù)理干預(yù)［J］.全科護(hù)理，2012，10（9A）：2311－2312.

［6］ 辜瑩，陳帆.預(yù)見性和針對(duì)性護(hù)理在肝硬化并上消化道出血病人中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（31）：5－6.