授權(quán)理論在糖尿病“看圖對(duì)話”教育中的應(yīng)用

張福蓮，邢秋玲，王春梅

病人教育是糖尿病治療的一項(xiàng)基本措施，對(duì)糖尿病的控制和管理有明顯的促進(jìn)作用［1］，通過科學(xué)有效的糖尿病自我管理教育，可以改善病人的血糖、血壓、血脂的水平，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展［2］。自1989年有學(xué)者將授權(quán)理論的方法應(yīng)用于糖尿病教育中，在促進(jìn)病人行為改變中收到良好的效果。很多學(xué)者認(rèn)為今后應(yīng)大力發(fā)展基于授權(quán)理論的糖尿病自我管理教育［3］。但是，授權(quán)理論作為一種單一的教育理論，在實(shí)施中需配合一定的教育工具才能更好地發(fā)揮作用?！翱磮D對(duì)話”工具是國際糖尿病聯(lián)盟推出的一個(gè)實(shí)用型教育工具，在糖尿病病人教育中發(fā)揮著重要作用。本研究選用看圖對(duì)話工具中“與胰島素同行”一圖，將授權(quán)理論應(yīng)用于“看圖對(duì)話”教育中，在接受胰島素治療的病人教育中取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法選擇2011年8月—2012年7月某三級(jí)醫(yī)院同一科室的住院糖尿病病人230例，全部為接受胰島素治療并統(tǒng)一使用某胰島素筆型注射器自行注射胰島素。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人病情符合《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》建議的啟動(dòng)胰島素治療指證；生活能自理，無嚴(yán)重慢性并發(fā)癥及軀體、精神障礙；初中及以上文化程度；溝通能力正常，能積極配合治療及糖尿病教育；每日胰島素注射次數(shù)為2次或3次，每日胰島素注射總量≤40U；胰島素注射部位皮膚完好，無瘢痕及皮膚病。對(duì)入組的病人采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。入選病人230例，其中失訪5例，訪視期中斷胰島素治療17例，最終入組208例，其中男101例（48.56%），女107例（51.44%），年齡22歲～67歲，病程1年～10年，文化程度：初中55例，高中及中專71例，?？?2例，大學(xué)及以上30例。將208例病人隨機(jī)分為對(duì)照組108例和試驗(yàn)組100例。經(jīng)比較，兩組性別、年齡、病程、文化程度、胰島素注射總劑量、注射次數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)及資料收集方法 首先向病人解釋本研究的意義和方法，征得其同意，并填寫知情同意書。對(duì)照組采用普通教育模式，即對(duì)病人進(jìn)行看圖對(duì)話教育（“與胰島素同在”一圖），并進(jìn)行小組胰島素注射指導(dǎo)。試驗(yàn)組采用授權(quán)教育加看圖對(duì)話方式，進(jìn)行如下干預(yù)：①教育前先有目的地收集病人的基本資料及疾病信息，明確病人對(duì)胰島素治療的態(tài)度及存在的主要問題。②使用看圖對(duì)話工具，教育中引導(dǎo)病人抒發(fā)其對(duì)胰島素治療的各種看法，并掌握相關(guān)知識(shí)，如：2型糖尿病病人為何需要注射胰島素；胰島素常見注射工具；胰島素使用中常見誤區(qū)等。③制定目標(biāo)。請(qǐng)病人填寫目標(biāo)卡片，制定胰島素注射及血糖控制目標(biāo)。④進(jìn)行小組胰島素注射指導(dǎo)（每組6人～8人），保證病人能夠正確進(jìn)行胰島素自我注射。⑤根據(jù)病人制定的目標(biāo)，幫助其制定科學(xué)的自我管理計(jì)劃，協(xié)助實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。兩組在出院前進(jìn)行考核，包括胰島素知識(shí)及操作考核，所有考核以《中國糖尿病藥物注射指南》為標(biāo)準(zhǔn)。兩組病人在出院后1個(gè)月、6個(gè)月后由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行隨訪。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 病人授權(quán)能力的評(píng)價(jià) 使用糖尿病授權(quán)中文簡化量表對(duì)兩組病人進(jìn)行授權(quán)能力的評(píng)估，評(píng)估分別在病人入組時(shí)（教育前）和出院后6個(gè)月（教育后）進(jìn)行。該量表主要用于測量糖尿病病人在心理社會(huì)方面的自我效能及評(píng)價(jià)以授權(quán)為基礎(chǔ)糖尿病自我管理項(xiàng)目的質(zhì)量，量表共8個(gè)條目，采用了Likert 5級(jí)評(píng)分法，整個(gè)量表得分為8個(gè)條目的平均分，總分在1分～5分。由浙江大學(xué)胡貝貝［4］于2010年引進(jìn)，其 Cronbach’sα為0.848，重測信度為0.817。

1.2.2.2 病人自護(hù)行為評(píng)價(jià) 采用糖尿病病人自護(hù)行為量表對(duì)病人自護(hù)行為進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分別在病人入組時(shí)和出院后6個(gè)月進(jìn)行。該量表主要用于評(píng)定病人為維持血糖而進(jìn)行的自我監(jiān)測和管理行為，共包括6個(gè)維度17個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0分～7分，吸煙維度最低得分0分，最高得分為1分，其他5個(gè)維度最低得分均為0分，最高得分均為7分；量表總分值130分，得分越高，說明病人自護(hù)行為越好。萬巧琴等［5］報(bào)道，量表總體 Cronbach’sα為0.62，重測信度為0.83；陳鈺怡等［6］報(bào)道該量表各維度重測信度為0.763～1.000。

1.2.2.3 生化指標(biāo)的評(píng)價(jià) 包括病人入組時(shí)與出院后6個(gè)月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2.4 注射胰島素不良事件 包括低血糖、脂肪增生、萎縮、皮下硬結(jié)等，其中低血糖事件定義為訪視期內(nèi)出現(xiàn)血糖值＜3.9mmol／L和或出現(xiàn)低血糖自覺癥狀［7］；脂肪增生定義為肉眼可見的局部皮膚增生突起；脂肪萎縮定義為用手觸摸胰島素注射區(qū)域或非胰島素注射區(qū)域出現(xiàn)的脂肪消失、皮膚凹陷甚至顯露肌肉輪廓；皮下硬結(jié)定義為用手觸摸胰島素注射部位感覺有硬結(jié)、皮膚凹凸不平［8，9］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人授權(quán)能力、自護(hù)行為評(píng)估接受胰島素注射教育前兩組的授權(quán)能力、自護(hù)能力得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），教育后6個(gè)月隨訪試驗(yàn)組授權(quán)能力得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。兩組教育前后自護(hù)行為各維度得分比較見表2。

表1 兩組病人教育前后授權(quán)能力、自護(hù)行為得分比較（±s） 分

表1 兩組病人教育前后授權(quán)能力、自護(hù)行為得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 病人授權(quán)能力病人自護(hù)行為教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P試驗(yàn)組 108 3.25±0.13 4.08±0.46 －1.99 ＜0.05 3.67±1.58 4.53±2.05 －2.50 ＜0.01對(duì)照組 100 3.20±0.13 3.84±0.39 －0.06 ＞0.05 3.69±1.62 4.13±1.88 －0.58 ＞0.05 t 0.05 2.35 －0.11 2.55 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組教育前后自護(hù)行為各維度得分比較（±s） 分

表2 兩組教育前后自護(hù)行為各維度得分比較（±s） 分

血糖監(jiān)測組別 例數(shù) 飲食管理用藥管理教育前 教育后試驗(yàn)組 108 4.18±0.47 4.27±0.25 4.00±0.16 5.17±0.461）教育前 教育后 教育前 教育后5.06±0.34 5.38±0.39對(duì)照組 100 4.20±0.13 4.34±0.39 3.95±0.19 4.46±0.18 5.22±0.96 5.17±0.46 t值 －0.95 －0.54 －1.11 2.55 －1.19 －1.51 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.01足部護(hù)理組別 運(yùn)動(dòng)管理吸煙教育前 教育后試驗(yàn)組 4.12±0.47 5.44±0.711）教育前 教育后 教育前 教育后－0.85 2.35 －0.71 －0.55 0.06 0.15 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1）與組內(nèi)教育前比較，P＜0.05。4.05±0.26 4.19±0.82 0.54±0.07 0.63±0.33對(duì)照組 4.28±0.36 4.86±0.88 4.08±0.33 4.23±0.64 0.52±0.03 0.59±0.05 t值

2.2 兩組教育前后生化指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組教育前后生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組教育前后生化指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol／L） 餐后2h血糖（mmol／L） 糖化血紅蛋白（%）教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P試驗(yàn)組 108 8.10±2.36 6.60±1.07 3.93 ＜0.01 12.96±3.53 10.50±3.06 2.99 ＜0.01 7.12±1.19 6.45±0.95 0.95 ＞0.05對(duì)照組 100 8.15±2.78 7.37±1.58 2.17 ＜0.05 13.01±3.79 12.81±3.81 0.56 ＞0.05 7.37±1.35 6.91±1.14 0.87 ＞0.05 t值 －0.12 －2.82 －0.09 2.99 0.78 －1.18 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

糖尿病的治療是由教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物和監(jiān)測5大要素構(gòu)成的綜合性過程，這5個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)糖尿病良好控制缺一不可。積極有效的健康教育干預(yù)方法對(duì)糖尿病的治療效果起著不可替代的作用［10］。授權(quán)教育是健康教育的一種形式，其核心內(nèi)容是明確病人具有自我管理的完全責(zé)任，教育者負(fù)責(zé)提供基本信息、技術(shù)支持及心理支持。授權(quán)理論的具體實(shí)施需要一定的載體，“看圖對(duì)話”工具圖文并茂，以圖畫表達(dá)糖尿病教育的信息，以小組討論的形式激發(fā)病人抒發(fā)情感，以填寫目標(biāo)卡片的形式敦促病人制定自我管理目標(biāo)，為授權(quán)理論的實(shí)施提供了工具支持，可收到良好效果。

3.1 授權(quán)理論與病人授權(quán)能力 授權(quán)理論應(yīng)用于“看圖對(duì)話”教育中，可提高病人授權(quán)能力。本研究結(jié)果顯示，授權(quán)教育配合看圖對(duì)話工具使用能有效地幫助病人克服使用胰島素中的諸多問題，在教育中病人能夠充分抒發(fā)其對(duì)疾病和治療手段的種種疑慮，小組成員共同的患病經(jīng)歷使他們更愿意分享疾病體驗(yàn)，在看圖對(duì)話輔導(dǎo)員的引導(dǎo)下，使全體病人產(chǎn)生積極向上的情感共鳴，并將這種共鳴轉(zhuǎn)化為主動(dòng)戰(zhàn)勝疾病的決心。因而，經(jīng)過授權(quán)教育，病人能夠充分認(rèn)識(shí)到糖尿病自我管理的完全責(zé)任在其自身，他們更積極主動(dòng)地管理自己的疾病和在必要時(shí)尋求幫助。

3.2 授權(quán)教育與病人自護(hù)能力 授權(quán)教育配合看圖對(duì)話工具使用，使病人自護(hù)能力顯著提升，尤其在血糖監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)管理方面提升明顯。糖尿病病人自我護(hù)理十分繁瑣，頻繁的注射往往會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)，造成負(fù)性情緒的蔓延，進(jìn)而影響病人的心理健康［11］。通過授權(quán)，病人將自己的學(xué)到的知識(shí)、技能更多地應(yīng)用于自身糖尿病護(hù)理中，使其通過自身的努力，更易實(shí)現(xiàn)改善各種生化指標(biāo)的目標(biāo)，這將激勵(lì)病人自我護(hù)理的信心，形成良性循環(huán)。本組病人在血糖監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)管理兩方面行為的顯著改變，可能與在教育中充分理解了胰島素使用過程中血糖監(jiān)測的重要性，掌握了如何應(yīng)對(duì)低血糖反應(yīng)、體重增加等使用胰島素需注意的問題有關(guān)。

3.3 授權(quán)教育與病人胰島素注射不良事件 授權(quán)教育配合看圖對(duì)話工具使用，使病人胰島素注射不良事件發(fā)生率明顯降低。病人在院期間接受胰島素注射培訓(xùn)，使病人掌握了胰島素注射的正確方法，這在一定程度上減少了因錯(cuò)誤的注射導(dǎo)致的低血糖、皮下硬結(jié)等不良事件的發(fā)生頻率。同時(shí)，被授權(quán)的病人出于對(duì)自己做出的決定負(fù)責(zé)的態(tài)度，在正確注射胰島素的同時(shí)，他們往往更樂于主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病管理相關(guān)知識(shí)、保持正確的注射技術(shù)［12］，這可能會(huì)間接造成他們發(fā)生低血糖事件的概率降低。

3.4 本研究不足之處 本研究也存在諸多不足之處，如僅對(duì)初中以上學(xué)歷病人實(shí)施授權(quán)教育，對(duì)低學(xué)歷、低文化程度病人實(shí)施授權(quán)教育的效果尚不清楚；另外，選用了“看圖對(duì)話”工具中的一張圖進(jìn)行研究，對(duì)其余幾張圖配合授權(quán)理論在糖尿病病人教育中的應(yīng)用效果尚待研究等。

綜上所述，授權(quán)教育配合“看圖對(duì)話”工具，是對(duì)病人進(jìn)行胰島素注射教育的科學(xué)有效方法，本研究應(yīng)用授權(quán)教育配合“看圖對(duì)話”工具使用的方法，使接受胰島素治療病人的胰島素知識(shí)水平和注射技能得到很大提高，提高了病人自我管理的能力。

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