逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

劉曉峰等

[摘要] 目的 評價逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2010年8月～2013年7月本科收治的42例高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者，隨機(jī)分為對照組（20例）和治療組（22例），對照組行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，治療組行逆行氣管插管，觀察兩組患者首次氣管插管成功率、插管時間、插管時出血率、插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、插管后氣胸發(fā)生率、插管后脫離呼吸機(jī)成功率及成功脫機(jī)患者的機(jī)械通氣時間。 結(jié)果 對照組首次氣管插管成功率為95.0%，治療組為95.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.732）；對照組插管時間為（5.13±1.84） min，治療組為（3.97±1.09） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.503，P=0.016）；對照組插管時出血率為10.0%，治療組為13.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.547）；對照組插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為5.0%，治療組為9.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.537）；對照組插管后氣胸發(fā)生率為5.0%，治療組未發(fā)生氣胸，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.476）；對照組插管后脫離呼吸機(jī)成功率為80.0%，治療組為81.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.594）；對照組成功脫機(jī)患者的機(jī)械通氣時間為（103.9±34.5） h，治療組為（100.0±37.9） h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.347，P=0.765）。 結(jié)論 逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中插管成功率高，插管時間上有一定優(yōu)勢，可廣泛應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] 高位頸髓損傷；呼吸衰竭；逆行氣管插管

[中圖分類號] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0168-03

[Abstract] Objective To evaluate the application of retrograde tracheal intubation in the high-level spinal cord injury patients with respiratory failure. Methods 42 patients with high-level spinal cord injury combined with respiratory failure treated in our hospital from August 2008 to July 2013 were selected，and were randomly divided into treatment group （22 patients） and control group （20 patients）.Nasal trachea cannula guided by bronchoscope was given to the control group，while retrograde tracheal intubation was taken to the treatment group.The success rate of intubation at first time，intubation time，incidence of bleeding and the incidence of ventilator-associated pneumonia，the incidence of pneumothorax after intubation，the success rate off ventilator after intubation and the duration of mechanical ventilation in patients successfully offline of the two groups were compared. Results The success rate of intubation at first time in the control group was 95.0%，while the treatment group was 95.5%，the difference was not significant （P=0.732）.The intubation time in the control group was （5.13±1.84） min，while the treatment group was （3.97±1.09） min，the difference was significant （t=2.503，P=0.016）.The incidence of bleeding in the control group was 10.0%，while the treatment group was 13.6%，the difference was not significant （P=0.547）.The incidence of ventilator-associated pneumonia in the control group was 5.0%，while the treatment group was 9.1%，the difference was not significant （P=0.537）.The incidence of pneumothorax after intubation in the control group was 5.0%，while the treatment group did not occur，the difference was not significant （P=0.476）.The success rate off ventilator after intubation in the control control group was 80.0%，while the treatment group was 81.8%，the difference was not significant （P=0.594）.The average duration of mechanical ventilation in patients successfully offline in the control group was （103.9±34.5） hours，while the treatment group was （100.0±37.9） hours，the difference was not significant （t=0.347，P=0.765）. Conclusion The application of retrograde tracheal intubation in the high-level spinal cord injury combined with respiratory failure is easier to control the success rate of intubation duration，and there are certain advantages on intubation time.It can be widely applied in clinic.endprint

[Key words] High-level spinal cord injury；Respiratory failure；Retrograde tracheal intubation

高位頸髓損傷并呼吸衰竭是常見急危重癥之一，氣管插管是搶救此類患者的常見方法，為防止脊髓損傷患者氣管插管時發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)損傷，氣管插管時患者頭部須嚴(yán)格制動，經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管是此類患者常用氣管插管方法，但此方法設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，插管前準(zhǔn)備時間長，且易受痰液及出血影響[1]。選擇一種簡便易行、成功率高的氣管插管方法十分必要。本研究評價逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2013年7月本科收治的42例高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者，其中頸髓損傷節(jié)段（以頸椎MR提示的頸髓最高損傷節(jié)段為準(zhǔn)）C3及C3以上為高位損傷。其中男性23例，女性19例，年齡18～72歲，平均49.8歲；致病原因：交通事故傷14例，高處墜落傷18例，壓砸傷2例，摔傷4例，頸骨折脫位4例?；颊呔泻粑ソ弑憩F(xiàn)并達(dá)到建立人工氣道指征。入科前昏迷、已建立人工氣道、合并嚴(yán)重休克或活動性出血、6 h內(nèi)需急診手術(shù)的患者不在本研究范圍。入科后，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組（22例）和對照組（20例），兩組患者的性別、年齡、頸髓損傷致病原因、插管前呼吸衰竭程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理管理委員會同意。采取前瞻、隨機(jī)和對照的研究。

1.2 方法

所有患者的治療均來自課題組成員，所有課題組成員均能熟練掌握逆行氣管插管及經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)，操作方法如下[2-3]。

1.2.1 術(shù)前用藥 靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼0.05 mg/kg，均以患者可耐受氣管插管為宜。

1.2.2 治療組行逆行氣管插管 術(shù)巾暴露患者頸前部，取環(huán)甲膜下第1、2或2、3氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)，以2%利多卡因局部麻醉，用10 ml注射器接16號深靜脈穿刺針帶抽吸負(fù)壓垂直進(jìn)針1.0 cm左右見氣泡入注射器，確認(rèn)進(jìn)入氣管，注入2%利多卡因3 ml麻醉氣道，后針尖朝向聲門水平呈30°角進(jìn)針0.3 cm，朝口腔方向?qū)搿癑”型深靜脈導(dǎo)絲，用喉鏡撐開患者口腔，將導(dǎo)絲用鉗子夾出前端抽出適當(dāng)長度，然后套上合適型號氣管導(dǎo)管。助手雙手牽住導(dǎo)絲兩端，操作者左手用喉鏡撐開患者口腔，右手執(zhí)氣管導(dǎo)管順著導(dǎo)絲向氣管滑入，在插管距門齒約15 cm時到聲門口若有阻力，可將氣管插管輕柔稍旋轉(zhuǎn)并前插，氣管插管前進(jìn)后再次出現(xiàn)阻力，助手感到導(dǎo)絲張力增加，氣管插管有進(jìn)出氣流，表明此時氣管插管已順利進(jìn)入氣管，從插管內(nèi)拔除導(dǎo)絲，使氣管導(dǎo)管繼續(xù)深入達(dá)到合適位置，給導(dǎo)管氣囊充氣并用牙墊固定。

1.2.3 對照組行經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管 選擇較通暢的一側(cè)鼻腔（通常選擇右側(cè)），在鼻腔內(nèi)滴入2～3滴1%麻黃堿液，減少鼻腔損傷，在氣管導(dǎo)管和纖維支氣管鏡前端涂潤滑石蠟油，將氣管導(dǎo)管套上纖維支氣管鏡，從術(shù)側(cè)鼻腔逐漸插入纖維支氣管鏡，調(diào)節(jié)其方向，順序進(jìn)入鼻咽、咽喉、聲門，進(jìn)入氣管，當(dāng)纖維支氣管鏡前段到達(dá)氣管隆突上2 cm時，停止進(jìn)入，右手將氣管插管沿纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)。用纖維支氣管鏡觀察插管插入深度，確保其位置在距隆突上2 cm，拔出纖維支氣管鏡，給導(dǎo)管氣囊充氣并牙摯固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者首次氣管插管成功率、插管時間。觀察插管后2 d頸部穿刺點(diǎn)是否出血、血腫形成及鼻口腔是否出血，據(jù)此計(jì)算插管出血率。插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率情況：兩組患者插管成功后行痰培養(yǎng)，48 h后不定期多次行痰培養(yǎng)檢查，結(jié)合臨床及胸片變化判定是否發(fā)生了VAP。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：體溫>38℃或<36℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，呼吸道有膿性分泌物，胸部X線片顯示新發(fā)或進(jìn)展性肺部浸潤陰影，兩次支氣管深部痰液或纖維支氣管鏡肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)為同一種病菌，并排除急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾病。兩組患者插管后氣胸發(fā)生率：以床旁胸片診斷為標(biāo)準(zhǔn)[5]。兩組患者插管后脫離呼吸機(jī)成功率：所有患者均按常規(guī)以低水平壓力支持通氣（5～7 cm H2O）進(jìn)行2 h自主呼吸試驗(yàn)，自主呼吸試驗(yàn)通過并持續(xù)脫機(jī)24 h以上者認(rèn)為是成功脫離呼吸機(jī)[6]。觀察成功脫機(jī)患者的機(jī)械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組首次插管成功率、插管出血率、插管后VAP發(fā)生率、插管后氣胸發(fā)生率、插管后脫離呼吸機(jī)成功率、成功脫機(jī)患者的機(jī)械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組氣管插管時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

高位頸髓損傷是重癥醫(yī)學(xué)科常見急危重癥之一，從解剖角度看，頸3、4、5神經(jīng)前支共同構(gòu)成膈神經(jīng)，而肋間肌神經(jīng)支配呈現(xiàn)出階段性，由胸2至胸12的神經(jīng)依次支配[7-8]，當(dāng)頸髓損傷波及相應(yīng)神經(jīng)根時，其支配的呼吸肌功能必然會受到影響，故高位頸髓損傷易合并呼吸衰竭[9]，常需建立氣管插管行機(jī)械通氣治療。為防止氣管插管時發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)損傷，氣管插管時患者頭部須嚴(yán)格制動，常為困難氣道插管。

國內(nèi)外學(xué)者采取經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管來解決此類患者氣管插管困難問題[10]，實(shí)踐表明，經(jīng)鼻纖維支氣管鏡導(dǎo)引氣管插管患者耐受性好，并能了解氣道情況，完成吸痰等治療，但設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，術(shù)中可合并鼻道損傷，易受痰液、出血的影響，有時因脈搏血氧飽和度低而終止手術(shù)。謝書奇等[11]采用逆行氣管插管法應(yīng)用于頸椎骨折手術(shù)患者，認(rèn)為其簡單易行，成功率高，且不加重脊髓損傷。而針對呼吸衰竭患者，國內(nèi)學(xué)者亦用逆行氣管插管術(shù)取得良好效果[12-13]。本研究對高位頸髓損傷合并呼吸衰竭患者采用逆行氣管插管和經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管兩種方法建立人工氣道，顯示在首次插管成功率方面，兩種方法無明顯區(qū)別，在出血率、VAP發(fā)生率、氣胸發(fā)生率、脫機(jī)成功率及成功脫機(jī)患者平均機(jī)械通氣時間方面亦無明顯差異，而插管時間方面，經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管時間為（5.13±1.84） min，逆行氣管插管時間為（3.97±1.09） min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示逆行氣管插管成功率高，沒有明顯增加插管出血率、VAP發(fā)生率、氣胸發(fā)生率、脫機(jī)成功率及成功脫機(jī)患者平均機(jī)械通氣時間。有研究提示[14]，經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管VAP發(fā)生率較高，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)逆行氣管插管在這方面有何優(yōu)勢，這可能與VAP認(rèn)識的逐步提高及預(yù)防的到位有關(guān)。在插管時間方面逆行氣管插管較經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管明顯縮短，提示逆行氣管插管在急救患者中有較高的應(yīng)用價值[15]。endprint

綜上所述，逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中首次插管成功率高，有一定時間優(yōu)勢，沒有明顯增加患者的并發(fā)癥，且操作簡單，設(shè)備要求不高，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2044-10-10 本文編輯：郭靜娟）endprint

綜上所述，逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中首次插管成功率高，有一定時間優(yōu)勢，沒有明顯增加患者的并發(fā)癥，且操作簡單，設(shè)備要求不高，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2044-10-10 本文編輯：郭靜娟）endprint

綜上所述，逆行氣管插管在高位頸髓損傷并呼吸衰竭患者中首次插管成功率高，有一定時間優(yōu)勢，沒有明顯增加患者的并發(fā)癥，且操作簡單，設(shè)備要求不高，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2044-10-10 本文編輯：郭靜娟）endprint