膝關節(jié)骨巨細胞瘤手術方法的選擇與探討

王巍　張曉晶

[摘 要] 目的：探討膝關節(jié)骨巨細胞瘤的手術方式的選擇。方法：91例膝關節(jié)部位骨巨細胞瘤患者，根據(jù)病變范圍、影像學分級，分別采取切刮植骨術、人工關節(jié)置換、游離髕骨移植術、截肢術等不同手術方式進行治療，隨訪時間10個月-3年，評價患者膝關節(jié)功能恢復狀況。結果：根據(jù)骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分標準進行膝關節(jié)功能評分，未實施截肢術的89例患者中膝關節(jié)功能優(yōu)56例（62.9%），良24例（27.0%），中8例（9.0%），差1例（1.1%）。結論：對于分級低、病變范圍小、軟骨下骨質(zhì)能保留患者可采用切刮植骨術，對于兩側髁部均無法保留患者可采用膝關節(jié)置換術，對于一側髁部無法保留，侵蝕范圍小于1/2股骨或脛骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤患者，可采取游離髕骨移植術治療。

[關鍵詞] 膝關節(jié)；骨巨細胞瘤；手術方式；髕骨；骨移植

中圖分類號： R738.1 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2014）06-030-03

骨巨細胞瘤是骨科常見惡性腫瘤，女性多見，20-40歲發(fā)生率高，一般好發(fā)生于脛骨近端和股骨遠端，約占全身骨巨細胞瘤的50%以上，特點是局部易復發(fā)[1]。膝關節(jié)部骨巨細胞瘤因接近膝關節(jié)，治療時既要考慮到腫瘤的切除，同時要考慮膝關節(jié)功能的保持與重建，因此手術方式的選擇非常重要。2009年3月-2012年12月期間我們采用人工關節(jié)置換術、游離髕骨移植、切刮植骨術、截肢等術式治療了91例膝關節(jié)部骨巨細胞瘤患者，隨訪10個月-3年，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2009年3月-2012年12月期間我院骨科手術治療并隨訪資料完整的骨巨細胞瘤患者91例。其中男性43例，女性48例，年齡21-57歲，平均年齡（32.8±6.1）歲。91例患者中脛骨上端瘤47例，股骨下端瘤44例，病史3個月-11個月。所有患者均行CT、MIR、X線檢查，經(jīng)術前穿刺活檢或術后病理確診為骨巨細胞瘤，人工膝關節(jié)置換37例，游離髕骨移植13例，切刮植骨39例，截肢2例。

1.2 骨巨細胞瘤影像分級（Campanacci分級）[2]

根據(jù)X線片下骨皮質(zhì)及軟組織侵犯程度分為3級，Ⅰ級：軟組織未侵犯，骨皮質(zhì)尚完整，病灶邊緣有硬化，界限清楚，病灶內(nèi)呈“皂泡樣”；Ⅱ級：軟組織遭侵犯，無骨膜反應，病灶邊緣不規(guī)則，邊界尚清楚，病灶腔內(nèi)間隔不規(guī)則；Ⅲ級：軟組織遭嚴重侵犯，病灶界限模糊，腔內(nèi)間隔不明顯。

1.3 手術方法

切刮植骨術（病灶刮除無水乙醇滅活植骨）：此為保留關節(jié)功能的刮除手術，術前接受穿刺活檢的病例在術中一并切除活檢針道，在影像技術下選擇病灶部位骨皮質(zhì)最薄處開窗，充分顯露病灶，刮除腫瘤及瘤壁，避免腫瘤污染周圍軟組織，用高速球磨鉆打磨瘤腔至顯露正常骨質(zhì)，用無水乙醇紗布填塞滅活30分鐘后，植入自體髂骨或同種異體骨或兩種骨混合植骨，致密充填，用自體髂骨板覆蓋開窗處，逐層關閉切口。

游離髕骨移植術（股骨或脛骨一側髁切除）：股骨髁切除重建法。以膝關節(jié)前內(nèi)側或前外側做切口，完整游離并切除髕骨，充分暴露髁部病變，十字韌帶無法保留則切斷前后十字韌帶，在股骨處腫瘤上方鉆孔，橫行切斷部分股骨，在腫瘤旁沿矢狀面縱行切斷股骨髁部，完整切除腫瘤及股骨內(nèi)（外）髁，髁部殘余病灶可用磨鉆打磨，直至正常骨質(zhì)，也可用骨刀切除殘留病灶。修整切下的髕骨，將髕骨外側與股骨髁部緊密接觸，以髕骨關節(jié)面代替股骨髁部關節(jié)面，用螺栓或螺絲固定。移植部位缺損可用長條狀的大髂骨塊充填，髂骨塊上抵股骨斷端，下抵移植的髕骨，中間缺損可用骨片充墊，固定股骨干、骨塊及髁部，最后將十字韌帶固定于髕骨上，修整髕骨前腱膜，膝關節(jié)重建完成。脛骨髁切除后膝關節(jié)重建與上述手術方法類似，半月板先切除，再切除腫瘤連同脛骨髁，然后移植髕骨完成膝關節(jié)重建。術后早期行股四頭肌等長收縮練習及膝關節(jié)功能鍛煉，患肢支具固定3-6個月，術后6個月可借助拐杖負重練習。

人工膝關節(jié)置換術：膝關節(jié)內(nèi)側或外側做切口，保留病灶，在距離腫瘤邊界2cm左右進行截骨，截除腫瘤段，注意在分離病灶時保護好關節(jié)后方的神經(jīng)與血管，固定假體后完成病灶截除與置換。

1.4 觀察指標

91例患者術后隨訪時間10個月-3年，平均（18.91±5.24）月，根據(jù)美國骨與軟組織腫瘤協(xié)會制定的功能重建評分系統(tǒng)（MSTS）[3]對患者膝功能進行評分，分別從疼痛、支具情況、肢體功能、滿意度、步態(tài)、行走功能6個方面進行評價，滿分30分，優(yōu)：24-30分，良：18-23分，中：12-17分，差：低于12分。

2 結果

91例患者MSTS評分優(yōu)56例，良24例，中8例，差1例。其中刮除植骨術組優(yōu)32例，良7例，4例復發(fā)，復發(fā)率12.5%；游離髕骨移植膝關節(jié)重建術組優(yōu)4例，良6例，中3例，未見復發(fā)病例；膝關節(jié)置換術組優(yōu)20例，良11例，中5例，差1例，未見復發(fā)病例。

3 討論

骨巨細胞瘤是骨科常見的原發(fā)性具有潛在侵襲性及惡性趨勢骨腫瘤，具有易復發(fā)特點，手術治療是目前臨床最主要的治療方法，發(fā)生于膝關節(jié)附近如脛骨上段、股骨下段的骨巨細胞瘤，臨床處理時要考慮到關節(jié)的解剖結構及功能重建，比較棘手，手術的關鍵是徹底清除腫瘤組織，術前我們通過影像手段詳細分析了腫瘤侵襲情況，針對患者具體情況采取不同的手術方式。

3.1 病灶刮除無水乙醇滅活植骨術

對于Campanacci分級Ⅰ、Ⅱ級，侵襲范圍不大，無惡性趨勢、臨床僅有輕微壓痛及疼痛、關節(jié)軟骨下能保留一層骨質(zhì)的原發(fā)骨巨細胞瘤患者，我們采取病灶刮除植骨術。術中注意操作的精細度，對于刮除病灶后的殘腔骨壁，采用高速磨鉆一點點磨除，直至清除骨巨細胞瘤殘腔犄角的腫瘤組織，達到安全緣為止，然后用無水乙醇浸泡的紗布條填塞滅活30分鐘。無水乙醇可使細胞蛋白變性，使腫瘤組織壞死，達到“擴大刮除范圍”目的[4-5]。有學者用同樣的方法對59例骨巨細胞瘤患者行瘤灶刮除后，瘤腔內(nèi)壁使用高速磨鉆打磨處理到安全緣，經(jīng)隨訪復發(fā)率僅為12%[6]。本組病例中采用病灶刮除植骨術39例患者中，SMTS評分優(yōu)占82.1%，復發(fā)率為12.5%，與文獻結果相近。endprint

3.2 病灶側髁切除游離髕骨移植術

對于Campanacci分級Ⅱ、Ⅲ級，侵犯關節(jié)軟骨或軟骨下骨質(zhì)的病變，侵襲范圍在脛骨或股骨關節(jié)面1/2以下，有惡性趨勢，臨床癥狀明顯的病例，我們行脛骨或股骨一側髁切除游離髕骨移植術。該術式對腫瘤切除比較徹底，降低了復發(fā)率，髕骨關節(jié)面形狀與脛骨髁部關節(jié)面及股骨關節(jié)面形狀相似，上覆蓋軟骨與關節(jié)生理功能相符，減少了骨關節(jié)炎的發(fā)生，因此用游離的髕骨移植，重建后可獲得良好的膝關節(jié)功能，另外一側髁切除后保留了十字韌帶，對關節(jié)穩(wěn)定性影響較小，髕骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]對9例骨巨細胞瘤患者應用游離髕骨移植方法進行治療，長期隨訪結果顯示移植骨愈合快速、堅固，膝關節(jié)功能僅稍差于正常，無局部復發(fā)。本研究采用游離髕骨移植術的患者共13例，其中優(yōu)4例，良6例，中3例，無局部灶性復發(fā)，移植的髕骨融合較好，獲得了不錯的關節(jié)功能，術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為關節(jié)活動范圍減少，尤其股骨側髁切除的患者，13例患者術后未見關節(jié)面塌陷，術后1年僅見脛骨平臺輕度傾斜及塌陷，髕骨愈合時間未明顯延長。

3.3 截除腫瘤段人工膝關節(jié)置換術

對于兩側髁都無法保留的骨巨細胞瘤，以及侵蝕范圍大于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，我們將腫瘤段肢體截除，移植人工假體，這樣可保留肢體一定功能，但是假體有松動下沉、感染、斷裂、神經(jīng)損傷、使用壽命短等缺點[8]，尤其感染是關節(jié)置換術失敗的重要原因，也是最嚴重的并發(fā)癥。因此對于分級低，病變范圍小、軟骨下骨質(zhì)能保留的病例，我們采用病灶刮除植骨術；一側髁無法保留、侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，我們采取游離髕骨置換術，雖然該術式有術后愈合時間長且膝關節(jié)活動度減少等缺點，但關節(jié)功能基本不受影響，可達骨性愈合，同時可避免假體松動、下沉、感染、斷裂等缺點，是一側髁缺損膝關節(jié)重建的好方法；對于雙側髁都無法保留的患者我們采用人工膝關節(jié)置換術，而復發(fā)的、惡性明顯的、無法手術切除的、肢體功能嚴重障礙的膝關節(jié)部骨巨細胞瘤患者行截肢術。

總之，近膝關節(jié)部骨巨細胞瘤的手術選擇要從腫瘤具有潛在惡性的生物學行為出發(fā)，既要徹底清除腫瘤組織，又要考慮關節(jié)功能重建因素。對于病變分級低、范圍小、軟骨下骨質(zhì)可保留的選擇切刮植骨術，對于一側髁無法保留，侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，選擇髕骨游離置換術，對于雙側髁都無法保留的病例，選擇病灶段截除人工膝關節(jié)置換術。

參 考 文 獻

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王筆鋒.骨巨細胞瘤手術治療24例報告[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（6）：537-538.

[5] 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤外科治療的選擇[J].中華外科雜志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭樂斌，卓小為，劉建純.膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的手術治療[J].中國骨傷，2007，20（11）：765-766.endprint

3.2 病灶側髁切除游離髕骨移植術

對于Campanacci分級Ⅱ、Ⅲ級，侵犯關節(jié)軟骨或軟骨下骨質(zhì)的病變，侵襲范圍在脛骨或股骨關節(jié)面1/2以下，有惡性趨勢，臨床癥狀明顯的病例，我們行脛骨或股骨一側髁切除游離髕骨移植術。該術式對腫瘤切除比較徹底，降低了復發(fā)率，髕骨關節(jié)面形狀與脛骨髁部關節(jié)面及股骨關節(jié)面形狀相似，上覆蓋軟骨與關節(jié)生理功能相符，減少了骨關節(jié)炎的發(fā)生，因此用游離的髕骨移植，重建后可獲得良好的膝關節(jié)功能，另外一側髁切除后保留了十字韌帶，對關節(jié)穩(wěn)定性影響較小，髕骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]對9例骨巨細胞瘤患者應用游離髕骨移植方法進行治療，長期隨訪結果顯示移植骨愈合快速、堅固，膝關節(jié)功能僅稍差于正常，無局部復發(fā)。本研究采用游離髕骨移植術的患者共13例，其中優(yōu)4例，良6例，中3例，無局部灶性復發(fā)，移植的髕骨融合較好，獲得了不錯的關節(jié)功能，術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為關節(jié)活動范圍減少，尤其股骨側髁切除的患者，13例患者術后未見關節(jié)面塌陷，術后1年僅見脛骨平臺輕度傾斜及塌陷，髕骨愈合時間未明顯延長。

3.3 截除腫瘤段人工膝關節(jié)置換術

對于兩側髁都無法保留的骨巨細胞瘤，以及侵蝕范圍大于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，我們將腫瘤段肢體截除，移植人工假體，這樣可保留肢體一定功能，但是假體有松動下沉、感染、斷裂、神經(jīng)損傷、使用壽命短等缺點[8]，尤其感染是關節(jié)置換術失敗的重要原因，也是最嚴重的并發(fā)癥。因此對于分級低，病變范圍小、軟骨下骨質(zhì)能保留的病例，我們采用病灶刮除植骨術；一側髁無法保留、侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，我們采取游離髕骨置換術，雖然該術式有術后愈合時間長且膝關節(jié)活動度減少等缺點，但關節(jié)功能基本不受影響，可達骨性愈合，同時可避免假體松動、下沉、感染、斷裂等缺點，是一側髁缺損膝關節(jié)重建的好方法；對于雙側髁都無法保留的患者我們采用人工膝關節(jié)置換術，而復發(fā)的、惡性明顯的、無法手術切除的、肢體功能嚴重障礙的膝關節(jié)部骨巨細胞瘤患者行截肢術。

總之，近膝關節(jié)部骨巨細胞瘤的手術選擇要從腫瘤具有潛在惡性的生物學行為出發(fā)，既要徹底清除腫瘤組織，又要考慮關節(jié)功能重建因素。對于病變分級低、范圍小、軟骨下骨質(zhì)可保留的選擇切刮植骨術，對于一側髁無法保留，侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，選擇髕骨游離置換術，對于雙側髁都無法保留的病例，選擇病灶段截除人工膝關節(jié)置換術。

參 考 文 獻

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王筆鋒.骨巨細胞瘤手術治療24例報告[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（6）：537-538.

[5] 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤外科治療的選擇[J].中華外科雜志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭樂斌，卓小為，劉建純.膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的手術治療[J].中國骨傷，2007，20（11）：765-766.endprint

3.2 病灶側髁切除游離髕骨移植術

對于Campanacci分級Ⅱ、Ⅲ級，侵犯關節(jié)軟骨或軟骨下骨質(zhì)的病變，侵襲范圍在脛骨或股骨關節(jié)面1/2以下，有惡性趨勢，臨床癥狀明顯的病例，我們行脛骨或股骨一側髁切除游離髕骨移植術。該術式對腫瘤切除比較徹底，降低了復發(fā)率，髕骨關節(jié)面形狀與脛骨髁部關節(jié)面及股骨關節(jié)面形狀相似，上覆蓋軟骨與關節(jié)生理功能相符，減少了骨關節(jié)炎的發(fā)生，因此用游離的髕骨移植，重建后可獲得良好的膝關節(jié)功能，另外一側髁切除后保留了十字韌帶，對關節(jié)穩(wěn)定性影響較小，髕骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]對9例骨巨細胞瘤患者應用游離髕骨移植方法進行治療，長期隨訪結果顯示移植骨愈合快速、堅固，膝關節(jié)功能僅稍差于正常，無局部復發(fā)。本研究采用游離髕骨移植術的患者共13例，其中優(yōu)4例，良6例，中3例，無局部灶性復發(fā)，移植的髕骨融合較好，獲得了不錯的關節(jié)功能，術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為關節(jié)活動范圍減少，尤其股骨側髁切除的患者，13例患者術后未見關節(jié)面塌陷，術后1年僅見脛骨平臺輕度傾斜及塌陷，髕骨愈合時間未明顯延長。

3.3 截除腫瘤段人工膝關節(jié)置換術

對于兩側髁都無法保留的骨巨細胞瘤，以及侵蝕范圍大于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，我們將腫瘤段肢體截除，移植人工假體，這樣可保留肢體一定功能，但是假體有松動下沉、感染、斷裂、神經(jīng)損傷、使用壽命短等缺點[8]，尤其感染是關節(jié)置換術失敗的重要原因，也是最嚴重的并發(fā)癥。因此對于分級低，病變范圍小、軟骨下骨質(zhì)能保留的病例，我們采用病灶刮除植骨術；一側髁無法保留、侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，我們采取游離髕骨置換術，雖然該術式有術后愈合時間長且膝關節(jié)活動度減少等缺點，但關節(jié)功能基本不受影響，可達骨性愈合，同時可避免假體松動、下沉、感染、斷裂等缺點，是一側髁缺損膝關節(jié)重建的好方法；對于雙側髁都無法保留的患者我們采用人工膝關節(jié)置換術，而復發(fā)的、惡性明顯的、無法手術切除的、肢體功能嚴重障礙的膝關節(jié)部骨巨細胞瘤患者行截肢術。

總之，近膝關節(jié)部骨巨細胞瘤的手術選擇要從腫瘤具有潛在惡性的生物學行為出發(fā)，既要徹底清除腫瘤組織，又要考慮關節(jié)功能重建因素。對于病變分級低、范圍小、軟骨下骨質(zhì)可保留的選擇切刮植骨術，對于一側髁無法保留，侵蝕范圍低于1/2脛骨或股骨關節(jié)面的骨巨細胞瘤，選擇髕骨游離置換術，對于雙側髁都無法保留的病例，選擇病灶段截除人工膝關節(jié)置換術。

參 考 文 獻

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王筆鋒.骨巨細胞瘤手術治療24例報告[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（6）：537-538.

[5] 楊正明，陶惠民，楊迪生，等.鄰膝關節(jié)骨巨細胞瘤外科治療的選擇[J].中華外科雜志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭樂斌，卓小為，劉建純.膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的手術治療[J].中國骨傷，2007，20（11）：765-766.endprint