留學(xué)生內(nèi)科教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)查房的帶教效果

趙新顏++胡豆豆

[摘要] 隨著我國(guó)綜合國(guó)力的提升、對(duì)外交流的深入以及教育國(guó)際化，大量的外國(guó)留學(xué)生進(jìn)入我國(guó)的大學(xué)進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，對(duì)留學(xué)生的教育與培養(yǎng)逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的一個(gè)新的、富有挑戰(zhàn)性的課題，也成為臨床帶教老師面臨的一個(gè)重要教學(xué)任務(wù)。醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)，留學(xué)生教學(xué)不應(yīng)以賺錢為目的，為全世界（主要為發(fā)展中國(guó)家）培養(yǎng)治病救人的臨床醫(yī)生是嚴(yán)肅的，容不得一絲馬虎。本研究重點(diǎn)介紹了筆者對(duì)留學(xué)生內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)查房過程中遇到的問題及應(yīng)對(duì)措施，為我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育事業(yè)的發(fā)展獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

[關(guān)鍵詞] 留學(xué)生；醫(yī)學(xué)教育；內(nèi)科學(xué)；診斷學(xué)；教學(xué)查房

[中圖分類號(hào)] RG42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）11（a）-0111-05

Teaching effect in the internship of internal medicine， clinical practice and educational ward round for oversea medical students

ZHAO Xinyan HU Doudou

Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University the Second Affiliated Medical Institution of Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] With flourishing of Chinese economy and internationalization， more and more oversea students mainly from developing countries come and study medicine in Chinese medical university. It is a new， challenging topic in the field of medical education. Medical universities for oversea students' education and tracning in China are facing with these challenges as well as opportunities. The aim of this international medical training program should not solely focus on making profit but more importantly to bring up responsible doctors for patients of their own countries. This paper shares the teaching experience in the internship of internal medicine for clinical practice and summarizes the difference between Chinese and western medical education systems so that we can make necessary improvement in training of oversea medical students and in turn to benefit for patients.

[Key words] Oversea student； Medical education； Internal medicine； Physical diagnosis； Educational ward round

目前，在我國(guó)學(xué)習(xí)的外國(guó)留學(xué)生，尤其是發(fā)展中國(guó)家的留學(xué)生越來越多，如何才能做好留學(xué)生的教育和培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中的一個(gè)新課題，也是臨床帶教老師面臨的一個(gè)重要任務(wù)[1-2]。為此，筆者根據(jù)工作實(shí)踐，探討了留學(xué)生教學(xué)中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

教育不應(yīng)該以賺錢為目的，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育更不應(yīng)以賺錢為目的。為全世界（主要為發(fā)展中國(guó)家）培養(yǎng)治病救人的臨床醫(yī)生（西醫(yī)）是嚴(yán)肅的、容不得一絲馬虎的全新命題[3]。實(shí)際上越來越多的留學(xué)生來到中國(guó)，承載了很多意義：留學(xué)生們可以零距離地體會(huì)我國(guó)改革開放及經(jīng)濟(jì)建設(shè)的成果，零距離地體會(huì)中華民族的善良與熱情以及我國(guó)良好的社會(huì)治安狀況，弘揚(yáng)與宣傳我國(guó)的傳統(tǒng)文化及價(jià)值觀。實(shí)際上留學(xué)生教育打開了一扇讓世界深入了解中國(guó)的窗戶。這些深度交流必然促進(jìn)中國(guó)改革開放事業(yè)的健康發(fā)展，促使我國(guó)與世界接軌，融入國(guó)際教育體系。

盡管各醫(yī)學(xué)院校競(jìng)相開設(shè)留學(xué)生院，如雨后春筍，在此過程中有些醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量出現(xiàn)了嚴(yán)重問題，教育部針對(duì)留學(xué)生教學(xué)出現(xiàn)的問題開展了專項(xiàng)調(diào)查。實(shí)事求是地講，就目前各醫(yī)學(xué)高校的師資狀況，能夠百分之百勝任醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育的院校并不多[4]。參與教學(xué)的老師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，然而授課教師大多都沒有經(jīng)過系統(tǒng)的、全面的、西方式的醫(yī)學(xué)教育（以英文教材為載體）是問題的關(guān)鍵，即中文學(xué)醫(yī)要以英文授課（“趕鴨子上架”）對(duì)很多醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院的教師及臨床醫(yī)生均是挑戰(zhàn)。很多老師上課只會(huì)照讀幻燈片上的文字，無法與學(xué)生互動(dòng)交流，下課夾起教案趕緊“逃離”教室以規(guī)避回答不出學(xué)生提問的尷尬。精彩的教學(xué)內(nèi)容與方法是使學(xué)生積極主動(dòng)參與的必要條件，照本宣科必然無法滿足學(xué)生們的需要，學(xué)生們的高期待與現(xiàn)實(shí)的落差導(dǎo)致他們的不滿，甚至被欺騙的感覺，間接影響了我國(guó)的形象，不利于樹立負(fù)責(zé)任大國(guó)的戰(zhàn)略構(gòu)想。因此，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育難度大、任務(wù)重，必須謹(jǐn)慎對(duì)待[5]。

2 我國(guó)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育差距

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的主要問題在于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的脫節(jié)。講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程如解剖學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)及病理學(xué)等科目的老師大多非臨床醫(yī)生，因此，能夠主動(dòng)把基礎(chǔ)知識(shí)與臨床意義相聯(lián)系的教師不多。割裂醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床的聯(lián)系，必然導(dǎo)致基礎(chǔ)課枯燥乏味。與之相對(duì)，國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育授課教師大多有臨床背景，因此，從臨床角度講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)更加到位，更容易被學(xué)生理解并接受，自然而然地幫助醫(yī)學(xué)生過渡并成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的另一為問題為重科研輕教學(xué)。毋庸置疑，醫(yī)學(xué)科學(xué)研究對(duì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展意義重大，科技創(chuàng)新是使我國(guó)屹立于世界的關(guān)鍵。然而，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才是推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的保障。目前的晉升制度多以發(fā)表了多少篇SCI文章為導(dǎo)向，教學(xué)質(zhì)量占的比重很低，這使得很多老師重視科學(xué)研究，輕視醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)，真正的大專家、大教授多為醫(yī)學(xué)研究而羈絆，不能親自為學(xué)生授課實(shí)為醫(yī)學(xué)教育的災(zāi)難，大師們的做人、做學(xué)問的方法是培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的保障。與之相對(duì)，西方國(guó)家教授非常重視教學(xué)，資深專家從不輕易放棄對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育，這值得我國(guó)的教育及衛(wèi)生行政部門深思。

此外我國(guó)教育的普遍問題是功利性較強(qiáng)，拔苗助長(zhǎng)，過于注重結(jié)果而輕視過程教育，醫(yī)學(xué)教育更需要文化沉淀，育人比技術(shù)更重要，尤其是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的過程包括醫(yī)學(xué)專業(yè)技能以及職業(yè)道德，即如何做一名負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。留學(xué)生的教育更該如此，醫(yī)療技術(shù)再好，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不好，同樣是失敗的。

另外，我們應(yīng)用的教材相對(duì)陳舊，這是因?yàn)槲覈?guó)教材更新率低，周期長(zhǎng)。即使是再版教材重復(fù)內(nèi)容也較為嚴(yán)重，沒有及時(shí)將國(guó)際的最新指南、研究成果等內(nèi)容更新入教材，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)到臨床階段已經(jīng)相對(duì)陳舊。與之相反，國(guó)際的教育制度非常重視教材的更新，向?qū)W生傳遞最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

還有，我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育全部采用傳統(tǒng)的三段式，即基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三段，這是一種由醫(yī)學(xué)教學(xué)家Flexner于20世紀(jì)20年代初總結(jié)歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而倡導(dǎo)的模式。該模式的不足為學(xué)生接觸臨床較晚，人為割裂了臨床知識(shí)與臨床實(shí)踐。對(duì)于留學(xué)生而言，與患者面對(duì)面溝通的機(jī)會(huì)本來較少，加之語言不通，更不利于他們?cè)黾痈行哉J(rèn)識(shí)以提高對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣。自20世紀(jì)60年代起美國(guó)率先將上述三段式改為兩段式，即基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)階段，以各種形式盡早接觸臨床，對(duì)他們今后的實(shí)習(xí)以及將來的臨床工作都有不少裨益。由于以上原因造成的留學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少是目前我國(guó)留學(xué)生教育面臨的普遍問題。因此，留學(xué)生臨床教育中如何改進(jìn)“臨床實(shí)踐”關(guān)乎我們教學(xué)質(zhì)量[6]。

由此可見，搞好留學(xué)生教育容不得一絲馬虎，容不得急于事功，更不能拔苗助長(zhǎng)，清楚了解我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與發(fā)達(dá)國(guó)家間的差距，可以針對(duì)這些不足下功夫，迎頭趕上。

3 首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)際學(xué)院2007級(jí)物理診斷學(xué)成績(jī)分析

2007級(jí)招收的留學(xué)生是首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)際學(xué)院的第一屆，物理診斷學(xué)是留學(xué)生們接觸到的第一門臨床學(xué)科，更是橋梁學(xué)科，因此學(xué)校與各學(xué)院都非常重視此項(xiàng)工作，充分溝通、協(xié)調(diào)。物理診斷學(xué)考試分為理論部分（70%）與技能操作（30%），監(jiān)考老師與帶教老師為兩個(gè)不同的團(tuán)隊(duì)，充分落實(shí)“考教分開”原則。本屆學(xué)生共103人參加了物理診斷學(xué)理論及技能考試，總平均成績(jī)?yōu)?7分，其中優(yōu)秀（>85分）13人；良好（70～85分）76人，及格14人（60～<70分），無不及格者。如果把理論與技能考試的成績(jī)分別計(jì)算，有利于分析此次教學(xué)中的問題及為今后教改指明方向。見表1。

表1結(jié)果顯示，留學(xué)生技能考試成績(jī)明顯好于理論考試成績(jī)，特別是成績(jī)達(dá)到優(yōu)秀的分別為48.5%及4.9%，約相差10倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；技能考試成績(jī)良好的同學(xué)比例亦顯著高于理論考試，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。導(dǎo)致理論成績(jī)與技能考試成績(jī)相差懸殊的原因包括：其一，理論授課缺少統(tǒng)一的教材，即講大課，學(xué)生們復(fù)習(xí)有些無從下手，抓不住重點(diǎn)；其二，授課老師英語表達(dá)能力參差不齊，很多老師照本宣科，一字不差地讀幻燈，導(dǎo)致教學(xué)枯燥乏味，留學(xué)生不能理解診斷學(xué)的精髓；其三，與學(xué)生缺少互動(dòng)，不能及時(shí)了解學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的薄弱點(diǎn)，日積月累，漏洞越來越大。與理論課相反，物理診斷教學(xué)是“小課”，帶教老師往往深入到學(xué)生當(dāng)中，手把手地糾正學(xué)生的“視、觸、叩、聽”手法，與學(xué)生充分溝通與交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中的難點(diǎn)，多示范、多解釋，學(xué)生掌握的就扎實(shí)，成績(jī)就好[7]。

表1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬國(guó)際學(xué)院2007級(jí)物理診斷學(xué)成績(jī)分析

[n（%），n=103]

4 提高理論授課教學(xué)質(zhì)量的建議

在學(xué)生與老師這對(duì)矛盾的對(duì)立統(tǒng)一體中，老師是主動(dòng)的，占主導(dǎo)地位，因此學(xué)生成績(jī)不好，老師負(fù)主要責(zé)任，沒有學(xué)不好的學(xué)生，只有教不好的老師。理論授課老師必須集全學(xué)校乃至各個(gè)附屬學(xué)院之力選拔，夠資格的教師才能有授課資格，在授課前，試講是必須的，授課老師所講章節(jié)必須是該老師的主要業(yè)務(wù)方向，例如不能學(xué)心內(nèi)科的去教骨科，學(xué)科跨度太大，課是上不好的。此外，國(guó)外有很多醫(yī)學(xué)視頻資料可以借鑒，如Kaplan系列講座，這些講座言簡(jiǎn)意賅，主題明確，很容易為學(xué)生理解并掌握。關(guān)于學(xué)生所用的教材不建議各學(xué)校自行編寫，目前市面上的很多新編教材，質(zhì)量一般，隱患很多，翻譯痕跡很重，各學(xué)校應(yīng)該根據(jù)自己的特點(diǎn)，選用國(guó)際上知名的教材為我所用，不乏是一種高效率的策略。

授課時(shí)多媒體課件務(wù)求思路清晰，插入生動(dòng)的圖片、照片和動(dòng)畫，既節(jié)省了時(shí)間，又使教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)易懂，增強(qiáng)教學(xué)的直觀性。多媒體課件切忌滿篇字，無重點(diǎn)，老師照幻燈片一字不差地閱讀，這樣的理論授課很難讓學(xué)生滿意。授課老師需要具備較高的英語口語表達(dá)能力與聽力水平，特別加強(qiáng)英語口語練習(xí)，對(duì)本學(xué)科所涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞，要做到胸有成竹，并熟悉掌握在講解過程中要經(jīng)常運(yùn)用的英語表達(dá)方式和句型，多與學(xué)生互動(dòng)。另一方面，也應(yīng)積極鼓勵(lì)留學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)中文，掌握中文有利于與患者溝通交流，更好地利用我國(guó)豐富的醫(yī)療資源[8]。

教師應(yīng)該了解學(xué)生的文化背景，熟悉他們的民族與文化，消除異國(guó)文化與國(guó)情的陌生感，從而創(chuàng)造一個(gè)親切、和諧的教學(xué)氛圍。例如可以告訴學(xué)生巴基斯坦擁有如阿波杜斯·薩拉姆教授這樣的諾貝爾獲獎(jiǎng)?wù)?，通過這樣的情感教學(xué)可以激起學(xué)生們的民族自豪感與學(xué)習(xí)的積極性[9]。

5 留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)面臨的困難

5.1 與患者語言溝通障礙

患者中能講英文的人很少，絕大多數(shù)患者根本聽不懂英文，尤其是帶有印度語、巴基斯坦口音的英文更難理解。多數(shù)留學(xué)生無法和患者深入交流與溝通，無法獲取第一手臨床資料，特別是病史資料，因此無法做出正確的診斷與治療方案，這勢(shì)必會(huì)影響實(shí)習(xí)的質(zhì)量。要求患者都能講英文這是不現(xiàn)實(shí)的，因此千方百計(jì)提高留學(xué)生的漢語口語教學(xué)至關(guān)重要，特別是提高具有“實(shí)戰(zhàn)”意義的漢語教學(xué)更為重要。此外，筆者嘗試兩種組合：其一，對(duì)于漢語基礎(chǔ)較差的，可將留學(xué)生與我國(guó)七年制研究生結(jié)合成互助小組，留學(xué)生向中國(guó)學(xué)生學(xué)習(xí)問病史、查體等技能；中國(guó)學(xué)生向留學(xué)生學(xué)習(xí)英文與思維方式，通過這樣的取長(zhǎng)補(bǔ)短，收到良好的效果。其二，對(duì)于漢語基礎(chǔ)較好的留學(xué)生，可把他們與漢語口語較差的留學(xué)生組合在一起，一起采集病史，這樣可以查漏補(bǔ)缺，也可以收到較好的教學(xué)效果[10]。

5.2 患者不配合、不理解

由于膚色不同，文化差異，并且留學(xué)生多來自發(fā)展中國(guó)家，部分患者不愿意配合留學(xué)生工作。臨床帶教老師預(yù)先選擇好合適的患者，做好解釋工作，爭(zhēng)取患者的最大支持與配合。同時(shí)，教育留學(xué)生要著裝整潔、行為穩(wěn)重、舉止端莊、樹立愛傷觀念及行為規(guī)范，從而建立患者對(duì)自己的信任。

5.3 臨床醫(yī)生工作繁忙，沒有認(rèn)真指導(dǎo)留學(xué)生工作

很多留學(xué)生抱怨進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，帶教老師很忙，沒有時(shí)間與之溝通，留學(xué)生只能在病房閑逛，久而久之他們便放棄了臨床實(shí)習(xí)，變?yōu)樽詫W(xué)，實(shí)為無奈之舉。其實(shí)“臨床無處無教學(xué)”，帶教老師應(yīng)該與學(xué)生多溝通、多交流取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

6 臨床實(shí)習(xí)與教學(xué)查房的重要性

臨床實(shí)習(xí)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能銜接的橋梁，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。首先臨床工作要面對(duì)病情復(fù)雜的患者及隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化，使得臨床實(shí)習(xí)成為了一個(gè)生動(dòng)、形象、真實(shí)、多變的教學(xué)環(huán)境，便于學(xué)生在實(shí)踐中靈活運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)。其次，臨床實(shí)踐能使學(xué)生體會(huì)到角色的轉(zhuǎn)換，不僅能提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐及病歷書寫的能力，而且能夠?qū)︶t(yī)德、醫(yī)風(fēng)進(jìn)行培養(yǎng)。

而教學(xué)查房則是臨床實(shí)習(xí)的核心部分。教學(xué)查房顧名思義，整個(gè)查房以教學(xué)為目的，從而驗(yàn)證醫(yī)學(xué)理論，使學(xué)生從理論走向?qū)嵺`，最終得到對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)。教學(xué)查房針對(duì)典型病例、體征進(jìn)行查房，讓學(xué)生全面了解病情，在此基礎(chǔ)上培養(yǎng)臨床思維。教學(xué)查房中老師對(duì)所學(xué)知識(shí)的提問，能使學(xué)生對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)及回顧，加深對(duì)知識(shí)的理解；教學(xué)查房過程中老師對(duì)所學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充與擴(kuò)展，能使學(xué)生對(duì)疾病的前沿進(jìn)展有所了解，拓寬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；教學(xué)查房中老師對(duì)技能操作的演示，能使學(xué)生對(duì)操作技能進(jìn)行規(guī)范化掌握，促進(jìn)臨床技能的提高。由此可見，教學(xué)查房是對(duì)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)以及臨床技能提高的一個(gè)重要的手段。

7 目前教學(xué)查房存在的問題

其一，帶教老師的英語水平參差不齊，導(dǎo)致留學(xué)生對(duì)某些臨床實(shí)習(xí)課程積極性不高。因此，帶教老師應(yīng)提高自己的公共英語水平，積極組織參與交流討論，消除交流障礙。其二，目前缺乏對(duì)留學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)及重視。因此，帶教老師應(yīng)通過梳理疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，講解疾病的診斷及相關(guān)的鑒別診斷，逐漸培養(yǎng)留學(xué)生對(duì)臨床重點(diǎn)內(nèi)容的把握及發(fā)散能力，提高臨床診療水平。其三，教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的開始，帶教老師應(yīng)通過言傳身教方式對(duì)留學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行培養(yǎng)，為留學(xué)生今后的臨床工作樹立良好榜樣。其四，留學(xué)生教學(xué)查房缺乏規(guī)范性及計(jì)劃性，突出的問題表現(xiàn)在：由于臨床醫(yī)療工作繁忙，部分科室將醫(yī)療查房與教學(xué)查房合二為一；由于醫(yī)療工作具有突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性的特點(diǎn)，因此教學(xué)查房在一定程度上容易受到影響，表現(xiàn)為臨時(shí)取消或正在進(jìn)行的教學(xué)查房草草了事。其五，教學(xué)查房針對(duì)性不強(qiáng)，主題不突出，特別是針對(duì)留學(xué)生的教學(xué)查房經(jīng)驗(yàn)不足，無法及時(shí)了解學(xué)生們的需求[11]。

8 留學(xué)生教學(xué)查房具體方法

相對(duì)于國(guó)內(nèi)學(xué)生而言，留學(xué)生思維活躍，興趣點(diǎn)廣泛，更加喜歡互動(dòng)式教學(xué)，帶教老師更應(yīng)該注意對(duì)教學(xué)方法的選擇，使留學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中大獲裨益[12]。

8.1 選擇病例，指定學(xué)習(xí)內(nèi)容

在帶教過程中，帶教老師首先要幫助留學(xué)生選擇與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的病例，在選擇病例時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①帶教內(nèi)容明確：針對(duì)帶教內(nèi)容選擇相關(guān)的病例，有針對(duì)性地對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行加深及鞏固，拓展留學(xué)生的思路，掌握疾病的相關(guān)鑒別診斷。②選擇患者需具有代表性：選擇的患者最好有完整的病史、病變過程、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果典型，能配合相關(guān)的病史詢問及體格檢查[13]。③采用“以病例為中心，以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）的探索式課堂教學(xué)模式可明顯增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。PBL在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，通常采用以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)，每組有一名老師，在小組討論中起引導(dǎo)作用[14]。

8.2 英文查房，教學(xué)互長(zhǎng)

留學(xué)生的所有課程均采用英文教學(xué)，要求帶教老師不僅具有良好的公共英語基礎(chǔ)，而且具備專業(yè)英語聽、說、讀、寫能力。教學(xué)查房過程中，流暢的英語口語十分重要，有助于帶教老師與學(xué)生的交流與溝通。本研究的留學(xué)生多來自發(fā)展中國(guó)家，口語發(fā)音相對(duì)欠標(biāo)準(zhǔn)，更需要帶教老師與留學(xué)生之間加強(qiáng)交流與互動(dòng)，使留學(xué)生真正地參與進(jìn)來。此外，英文病歷書寫也是一項(xiàng)基本的技能，要求帶教老師能夠廣泛涉獵相關(guān)的經(jīng)典英文教材，掌握更多的專業(yè)詞匯并靈活運(yùn)用寫作技巧[15]。

8.3 同學(xué)間互助式教學(xué)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

詢問病史是了解患者病情、指導(dǎo)診斷及治療的最基本手段。由于語言溝通障礙，留學(xué)生無法單獨(dú)接觸中國(guó)患者進(jìn)行病史采集。在帶教老師的組織下，可以將中國(guó)學(xué)生與外國(guó)留學(xué)生結(jié)成一對(duì)一的學(xué)習(xí)互助小組。通過這種方式，中國(guó)學(xué)生可以幫助外國(guó)留學(xué)生詢問相關(guān)病史病情，而留學(xué)生可以幫助中國(guó)學(xué)生提高聽說能力，在交流中掃除語言障礙，并掌握最常用最基本的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

其次，中外學(xué)生相互討論，共同參與診斷及相關(guān)疾病的鑒別診斷。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，由于留學(xué)生思維靈活、自我學(xué)習(xí)及解決問題的能力較強(qiáng)，可以發(fā)散中國(guó)學(xué)生的臨床思維[16]，激發(fā)自學(xué)能力。中外學(xué)生互幫互助、共同進(jìn)步，更加全面地掌握疾病病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療以及疾病預(yù)后。

8.4 動(dòng)手參與，提高操作技能

臨床操作技能包括全身體格檢查及特殊有創(chuàng)操作。教學(xué)過程中，首先通過觀看教學(xué)視頻等多媒體方式，使學(xué)生了解基本步驟、注意事項(xiàng)及操作順序。其次學(xué)生之間可以結(jié)合相關(guān)的病例進(jìn)行重點(diǎn)部位重點(diǎn)檢查以及專業(yè)的?？茩z查。床旁實(shí)踐可以進(jìn)一步提高學(xué)生的動(dòng)手能力[17-18]。

8.5 強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)實(shí)踐中的作用

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制訂都應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。留學(xué)生的培養(yǎng)需要包括培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)觀念。阿迪拉·艾山等[19]指出，通過循證醫(yī)學(xué)教育（問題選取-證據(jù)搜索-證據(jù)考核-證據(jù)使用-效果評(píng)估），可以完善既往教學(xué)的不足，主要總結(jié)為如下幾點(diǎn)：提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣；有助于鑒別能力的培養(yǎng)，辨證批判地看待文獻(xiàn)的內(nèi)容，客觀地看待權(quán)威意見，踏實(shí)地閱讀文獻(xiàn)，實(shí)事求是地根據(jù)臨床病情，從容不迫地選擇治療方案。

8.6 標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）的應(yīng)用

SP是指通過對(duì)患者或正常人標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，使得他們能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)某種疾病患者的臨床表現(xiàn)與體征，從而可用于臨床教學(xué)與考核工作中。其優(yōu)點(diǎn)包括：克服真患者不愿意配合的問題；難以找到需要的病例問題；SP可提供較為全面系統(tǒng)的臨床信息，有利于提高留學(xué)生臨床實(shí)踐能力[20-22]。

臨床教學(xué)查房雖然是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程的一重要部分，但是通過教學(xué)查房，能夠提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床積極性，使留學(xué)生深入臨床實(shí)踐，進(jìn)入角色，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解及記憶[23-27]。目前教學(xué)查房中雖然存在一定的問題，但相信通過對(duì)教學(xué)方式的改進(jìn)，留學(xué)生臨床教學(xué)工作會(huì)更加規(guī)范與健全，使更多的留學(xué)生從中受益。

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（收稿日期：2014-07-10 本文編輯：衛(wèi) 軻）