肝臟脂肪變性對肝癌小范圍肝切除術影響

李占寶　王衛(wèi)理

[摘 要] 目的：探討肝臟脂肪變性對肝癌小范圍肝切除術安全性及預后影響。方法：對2011年3月至2013年8月兩院收治的首次行肝部分切除且術前沒有接受治療肝癌患者資料進行回顧性分析。比較不同肝脂肪變性程度組手術時間、術中出血量、手術前后肝功能指標及并發(fā)癥。結果：中重度脂肪變性組患者的手術時間、術中出血量、術中輸注紅細胞量均顯著多于輕度脂肪變性組和對照組。術后各組ALT、AST、TBil、DBil較術前升高，PT較術前降低。中重度脂肪變性組ALT、Tbil、Dbil較輕度組和對照組升高、ALT組間比較差異有統(tǒng)計學意義。中重度脂肪變性組3級以上并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組。結論：中重度肝臟脂肪變性會導致肝癌行肝小范圍切除術手術時間延長、手術出血增多，影響肝功能恢復，增加并發(fā)癥，對患者預后產(chǎn)生影響。制訂手術方案時應盡可能采取措施預防肝預脂肪變性的影響。

[關鍵詞] 肝臟脂肪變性；肝癌；肝部分切除術；安全性；預后

中圖分類號： R735.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）06-092-03

肝切除術是肝癌首選治療方法，國內(nèi)外文獻報道肝臟脂肪變性不僅增加了手術難度，而且術后并發(fā)癥多，死亡率升高[1]。不良生活方式和飲食結構改變使脂肪肝發(fā)病率增加，脂肪變性對肝切除術的安全性影響及對患者預后影響已日益受到臨床重視。本研究對2011年3月至2013年8月兩院收治的首次行肝部分切除且術前沒有接受治療肝癌患者資料進行回顧性分析，探討肝臟脂肪變性對小范圍肝切除（切除≤3個肝段）安全性及預后的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2013年8月于兩院肝外科行肝部分切除術患者資料。納入標準為首次手術且術前沒有接受化療等任何治療；Child評分A級；楔形切除、單一肝段切除等切除≤3個肝段。入選患者共98例，收集患者手術時間、失血量、并發(fā)癥、術前術后相關生化指標、HE染色病理切片結果等資料。

1.2 研究方法

HE染色病理切片鏡下對癌旁1cm的肝臟組織脂肪變性程度百分比進行評估。至少5%肝臟細胞受累發(fā)生脂肪變性即評定為肝臟脂肪變性[2]。依據(jù)DAllessandro標準對肝細胞受脂肪浸潤累計的程度進行分級，30%以下的肝細胞受累為輕度脂肪變性，30%-60%肝細胞受累為中度脂肪變性，60%以上的肝細胞受累為重度脂肪變性[3]。根據(jù)HE染色結果，入選的98例中患者無脂肪變性72例，輕度脂肪變性18例，中度脂肪變性7例，重度1例。依據(jù)脂肪變性程度分為3組，對照組72例為無脂肪變性患者，輕度脂肪變性組18例，中重度脂肪變性組8例。

1.3 觀察指標及評定標準

各組手術時間、術中出血量、術中輸血量及肝門阻斷時間等手術資料，術前術后各組谷丙轉氨酶（Alanine t ransaminase， ALT）、谷草轉氨酶（aspartatet ransaminase， AST）、總膽紅素（Total bilirubin， Tbil）、直接膽紅素（Direct bilirubin， Dbil）、凝血酶原時間（Prothrombin time， PT）。術后并發(fā)癥依據(jù)蘇黎世大學附屬醫(yī)院并發(fā)癥分級標準，未發(fā)生并發(fā)癥，則評定為0級；如果患者發(fā)生胸腔少量積液、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥但不需要臨床特別的治療干預，則評定為1級；如果患者發(fā)生膈下積液感染、肺炎等并發(fā)癥，需要抗感染藥物治療，則評定為2級；如果患者發(fā)生肝切除術后膽漏或感染等并發(fā)癥，需要手術、介入B超下穿刺引流等治療，則評定為3級；如果患者發(fā)生肝功能衰竭等臟器功能不全，則評定為4級；如果患者發(fā)生肝功能衰竭等并發(fā)癥引發(fā)死亡，則評定為5級[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間t檢驗，用卡方檢驗或Fisher精確檢驗計數(shù)資料比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3組手術指標比較

2.2 3組患者術前術后相關臨床資料比較

2.3 3組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

3 討論

日本腫瘤研究組對12118例肝癌肝切除術患者預后及影響因素進行了分析，結果顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤肝內(nèi)侵犯范圍、肝外轉移、門靜脈侵犯和肝靜脈侵犯、年齡、肝功能狀況、AFP水平和手術根治類型是影響患者預后的獨立評價指標[5]。

國內(nèi)呂文平等[6]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性肝癌被膜破裂、術中出血量、輸血量和手術持續(xù)時間可影響HCC預后。多數(shù)研究未將肝脂肪變性影響納入考慮范圍，臨床醫(yī)師在手術過程中發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪變性，會導致肝組織變脆、軟，可能會在一定程度上阻礙肝臟儲備功能[7]。

本研究結果顯示中重度脂肪變性組患者的手術時間、術中出血量、術中輸注紅細胞量均顯著多于輕度脂肪變性組和對照組，術中大量出血會引起循環(huán)紊亂、引起各器官灌注障礙，大量的輸血也易引起凝血機制紊亂，進一步增大術后肝功能不全的發(fā)生率[8-9]。3組患者術后ALT、Tbil等肝功能指標顯著升高，術后中重度脂肪變性組ALT、Tbil、Dbil較輕度組和對照組升高、ALT組間比較差異有統(tǒng)計學意義。說明手術對患者肝功能產(chǎn)生較大影響，患者肝功能生化指標產(chǎn)生異常，肝功能恢復更為困難。肝臟脂肪變性導致肝功能損傷可能與缺血再灌注損傷機制、能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)機制、微循環(huán)機制、肝再生損傷機制、炎癥因子機制有關[10-13]。

臨床評估手術風險除考慮Child分級、是否合并門脈高壓等指標外，還應考慮肝脂肪變性，對高血脂、肥胖、糖尿病等脂肪肝高發(fā)人群采取影像學手段、其它輔助手段評估其脂肪變性程度。

總之，中重度肝臟脂肪變性會導致肝癌行肝小范圍切除術手術時間延長、手術出血增多，影響肝功能恢復，增加并發(fā)癥，對患者預后產(chǎn)生影響。因此，外科醫(yī)師制訂手術方案時應盡可能采取措施預防肝預脂肪變性的影響。

參 考 文 獻

[1] Bernuau J，Rueff B，Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure：definitions and causes[J].Seminars in Liver Disease，1986，（02）：97-106.

[2] 程夢婕. 肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激與飲食誘導肥胖大鼠胰島素抵抗和肝臟脂肪變性的關系研究[D].華中科技大學.2012.

[3] 吳曉峰， 李相成， 張峰，等. 結合吲哚氰綠清除試驗的決策樹評估肝癌切除術患者肝儲備功能臨床應用[J].南京醫(yī)科大學學報（自然科學版）， 2010， 11（12）：1784-1787.

[4] 鄭曉筠， 羅倩欣， 陳倩琪，等. 肝硬化部分切除后肝再生及結構變化[J].中國組織工程研究， 2013， 8（53）：9196-9202

[5] 金子弘真， 鄭裕中， 於保伸一，等. 日本腹腔鏡肝切除的發(fā)展現(xiàn)狀[J].腫瘤學雜志， 2012， 18（07）：491-494.

[6] 呂文平，董家鴻，黃志強，等.肝切除手術相關因素對肝細胞癌預后的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志，2007，32（7）：691-693.

[7] 黃安中.肝臟脂肪變性肝切除術圍手術期并發(fā)癥的影響[D].復旦大學，2008.

[8] Yoo J， Jung H， Won-Ho K.etal.New mechanisms contributing to hepatic steatosis： glucose， insulin， and lipid signaling[J].Animal Cells and Systems， 2014， 18 （2）：77-82.

[9] Cristina C， E. C.The Incidence Of Hepatic Steatosis Recently Found In Patients With Diabetes Mellitus Type 2 Newly Discovered[J].ARS Medica Tomitana， 2012， 18 （1）：38-40.

[10] 孫鋒.缺血再灌注及缺血預處理大鼠肝部分切除術后肝再生的研究[D].昆明醫(yī)科大學.2011.

[11] 孫芬芬. 肝部分切除術對炎癥因子的影響及烏司他丁干預效果的臨床研究[D].南方醫(yī)科大學.2013.

[12] 劉國華， 戴東， 李明意.等. 分次與一次肝部分切除術建立大鼠肝再生模型的對比研究[J].中國實驗診斷學， 2012， 33（11）：2011-2013.

[13] AnguloP. Medical Prgress：Nonalcoholic fatty liver disease[J].N Engl J Med，2002，346（16）：1221-1231.