含化巧克力替代腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)前輸液的效果評價(jià)*

□王曉瓊WANG Xiao-qiong 章伏生ZHANG Fu-sheng 陳紅艷CHEN Hong-yan 章文龍ZHANG Wen-long 繆滔MIAO Tao*

成人擇期手術(shù)“術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)”已成為一種習(xí)慣并持續(xù)了幾十年。有研究表明，長時(shí)間禁食可影響患者的生理、心理狀態(tài)，并使其失去最佳的內(nèi)環(huán)境。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）重新修訂了術(shù)前禁食指南，我國也已逐步接受并推行，但我國醫(yī)療形式相對嚴(yán)峻，尤其是基層醫(yī)院挑戰(zhàn)傳統(tǒng)術(shù)前禁食（NPO）時(shí)限需要一定的時(shí)間。如何在堅(jiān)持術(shù)前禁食、確保麻醉安全的同時(shí)，又能最大限度地減輕患者的不適，一直是困擾醫(yī)護(hù)人員的問題之一。我科嘗試使用含化德芙純黑巧克力替代擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的術(shù)前輸液，為保障圍手術(shù)期安全，探索更為人性化的禁食方案提供客觀的證據(jù)與參考資料[1]，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.試驗(yàn)?zāi)康?。探討通過含化黑巧克力減少術(shù)前輸液的可行性并證明其安全性。

2.試驗(yàn)對象

2.1 試驗(yàn)對象來源。選擇我科2012年5月-2013年5月收治擇期LC患者160例。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床典型的膽絞痛病史及B超、MRCP雙重診斷膽囊結(jié)石的病人。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18 ～ 65 歲；（2）擬行 LC 手術(shù)；（3）無消化道梗阻；（4）自愿參與研究，并能夠理解研究目的，配合研究。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃腸運(yùn)動(dòng)功能異?；蚴軗p的患者；（2）存在高反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者；（3）不配合研究者；（4）第一臺手術(shù)者；（5）營養(yǎng)不良、腎臟疾病、糖尿病患者。

2.5 樣本量計(jì)算。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，手術(shù)前未輸液并未服用巧克力的并發(fā)癥發(fā)生率為30%，期望服用巧克力后并發(fā)癥減少到10%以下。

樣本量計(jì)算公式：

n為每組所需的例數(shù)，π1，π2分別為服用及未服用兩組的并發(fā)癥發(fā)生率；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＜0.05，β=0.1；f（α，β）查表為10.5。計(jì)算每組樣本量為：79.52例≈80例/組。分組方法：將160例LC患者隨機(jī)分為兩組，即80例含化巧克力組（治療組），80例輸液組（對照組），隨機(jī)分配按照臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行。每組之間例數(shù)不同時(shí)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表調(diào)整，并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。

3.研究方法

3.1 所有患者均為自愿參加試驗(yàn)或家屬知情同意，簽署知情同意書，并報(bào)我院倫理委員會通過。

3.2 采用單盲法。即觀察指標(biāo)者事先不知道病人的具體分組。

總體上看，這些文獻(xiàn)兼顧了財(cái)務(wù)績效和社會績效，但目前很少有文獻(xiàn)基于現(xiàn)實(shí)中的分類監(jiān)管創(chuàng)新，研究村鎮(zhèn)銀行二元績效問題。研究需要進(jìn)一步的深入和拓展，本文擬堅(jiān)持以村鎮(zhèn)銀行二元績效為目標(biāo)導(dǎo)向，基于分類監(jiān)管的視角，并綜合現(xiàn)實(shí)中河南等地銀監(jiān)局的監(jiān)管創(chuàng)新實(shí)踐，探析分類監(jiān)管影響村鎮(zhèn)銀行二元績效的機(jī)制路徑和監(jiān)管效應(yīng)，根據(jù)研究結(jié)果為我國當(dāng)前村鎮(zhèn)銀行監(jiān)管的創(chuàng)新實(shí)踐提供了借鑒意義。

3.3 飲食方案。對照組患者于術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水4小時(shí)，并于術(shù)前補(bǔ)液；治療組制定專用的“擇期手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食通知單”及宣教資料，于術(shù)前1天由責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)安排的擬定時(shí)間填寫好禁食禁飲通知單，發(fā)放并囑咐患者遵照執(zhí)行。若術(shù)程有變由責(zé)任護(hù)士修改術(shù)前禁食禁飲時(shí)間并及時(shí)通知患者。在術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水4小時(shí)的基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前2-6小時(shí)含化35克德芙純黑巧克力（約含熱量200千卡，相當(dāng)于10%葡萄糖500ml所含熱量）。所有患者均同時(shí)接受下列圍手術(shù)期干預(yù)措施：術(shù)前常規(guī)心理輔導(dǎo)和術(shù)前宣教，術(shù)后實(shí)施臨床路徑統(tǒng)一管理。

3.4 手術(shù)方法。全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3.5 觀察指標(biāo)和方法。（1）監(jiān)測術(shù)前和術(shù)后的血糖濃度，注意有無低血糖的發(fā)生。低血糖的標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，用拜爾血糖儀測得血糖＜3.9mmol/L。（2）麻醉誘導(dǎo)后均留置胃管，記錄至手術(shù)完成返回病房期間的胃液量并詳細(xì)交接術(shù)中及術(shù)后有無嘔吐、誤吸的發(fā)生。（3）病人送手術(shù)前完成Zung的SAS心理評分，護(hù)士對照SAS心理評分表填寫并計(jì)算其得分，以評價(jià)病人的心理狀況。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)采用SSPS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，以x-±s 表示數(shù)據(jù)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。

結(jié)果

1.兩組一般情況比較。由表1可見，在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組資料具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

2.兩組觀察指標(biāo)比較。由表2可見，血糖濃度、胃管引流液、嘔吐、誤吸、術(shù)前待術(shù)日、術(shù)后住院日無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.兩組觀察指標(biāo)比較。由表3可見，SAS評分、人均增加工作時(shí)間、圍手術(shù)期補(bǔ)液量差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：10%葡萄糖500ml為6.7元，護(hù)理人員按年薪10萬/246工作日/年計(jì)算，巧克力按3.8元/35克計(jì)入。

討論

1.保障圍手術(shù)期的安全性

1.1 由表2可見，治療組術(shù)前、術(shù)后血糖與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）?？筛淖冊瓉怼耙坏肚小钡淖o(hù)理模式，根據(jù)不同的手術(shù)時(shí)間，選擇不同的術(shù)前護(hù)理措施，例如術(shù)前不同階段含化巧克力，避免了術(shù)前病人因?yàn)榻硨?dǎo)致低血糖，而使用藥物的痛苦，體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理工作的優(yōu)點(diǎn)。

1.2 兩組患者的胃管引流量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），無1例誤吸等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這與西印度大學(xué)的Scanlett[2]及Crenchaw等[3]的研究表明，當(dāng)今麻醉技術(shù)下無1例導(dǎo)致肺部嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)告相仿。

2.以人為本，提高患者滿意度。饑餓可使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒[4]，由表3可見SAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。巧克力成分具有幾大益處：（1）多酚和黃烷醇：保護(hù)心血管；（2）咖啡因有助控制食欲；（3）纖維素和異黃酮調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)；（4）多種營養(yǎng)素調(diào)節(jié)免疫功能；（5）緩解情緒，具有抑制憂郁使人產(chǎn)生愉快感的作用；（6）迅速補(bǔ)充體力；（7）最重要的一點(diǎn)，含化巧克力僅產(chǎn)生可以忽略不計(jì)的液體量。同時(shí)，巧克力也有提高記憶力和緩解病人緊張焦慮情緒，患者更為滿意。

3.降低輸液危害，降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高床邊護(hù)理時(shí)間。2009年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告顯示，劑型分布以注射劑為主，占59%，嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)報(bào)告的劑型分布也以注射劑為主，占79.16%。通過本研究探明使用含化巧克力代替術(shù)前輸液的傳統(tǒng)治療方法，有效降低由于輸液引起的各類危害，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量。對照組與治療組術(shù)前不同處理措施的成本效益之比為2.23≧1，具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。臨床一線工作中，面對不斷增加的病患者，護(hù)士常常疲于應(yīng)付。由表3可見，治療組在人均增加工作時(shí)間方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），圍手術(shù)期補(bǔ)液量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組在減少患者輸液量的同時(shí)，減少了護(hù)士的工作強(qiáng)度，從而使護(hù)士能夠有更多的時(shí)間去施行更加人性化的護(hù)理工作，而不是頻繁地奔波于更換輸液瓶，有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，而且降低了患者的住院費(fèi)用。

4.本研究的局限性與發(fā)展前景。由于LC手術(shù)相對較簡單，創(chuàng)傷較小，本研究并發(fā)癥的發(fā)生率與楊堃等[5]人研究的術(shù)前禁飲禁食12小時(shí)后，出現(xiàn)脫水、血容量減少、多器官功能衰竭等不良反應(yīng)[6]的發(fā)生率上不一致。且在術(shù)前待術(shù)日及術(shù)后住院日方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但通過此課題證實(shí)縮短禁食禁飲的實(shí)效，下一步將在普外系統(tǒng)手術(shù)中進(jìn)一步推廣。

1 李晨絲，熊偉昕，黃建國.擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前糖預(yù)處理的作用及安全性研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010,31(30):5290-5292

2 Scarlett M，Crawford-Sykes A，Nelson M.Preoperative starvation and pulmonary aspiration.New perspectives and guidelines[J]. West Indian Med J，2002,51(4):241-5

3 Crenshaw JT，Winslow EH. Preoperative fasting: old habits die hard[J].Am J Nurs，2002,102(5):36-44

4 明芳，方曉平，余燕子，等.腹部擇期手術(shù)術(shù)前新禁食方案的研究[J].中華護(hù)理雜志，2006,41(10):869-872

5 楊堃，吳洪翔.術(shù)前不同禁飲時(shí)限及灌腸對機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響的實(shí)驗(yàn)研究(摘要) [J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005,26(2):18

6 Moro ET. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004,54(2):261