基于案例+循證思維驅(qū)動(dòng)的研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)改革*

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(264003) 王 玖 韓春蕾 孫紅衛(wèi) 胡乃寶

基于案例+循證思維驅(qū)動(dòng)的研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)改革*

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(264003) 王 玖△韓春蕾 孫紅衛(wèi) 胡乃寶

目前，醫(yī)學(xué)研究生特別是專業(yè)學(xué)位研究生的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)面臨兩大問(wèn)題：一是學(xué)習(xí)時(shí)間短、學(xué)時(shí)數(shù)少。根據(jù)國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》要求[1]，臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于33個(gè)月，即研究生實(shí)際課程學(xué)習(xí)時(shí)間最多2個(gè)月；而且通知要求研究生階段必須進(jìn)行專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和選修課的教學(xué)，內(nèi)容應(yīng)涵蓋人文素養(yǎng)、臨床科研方法、公共衛(wèi)生、法律法規(guī)等類別課程，其中重要一環(huán)是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。二是學(xué)生大學(xué)階段雖學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)，但掌握程度參差不齊。研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教育既不能重復(fù)本科階段教學(xué)內(nèi)容，也不能完全脫離本科階段教育。如何在這種形勢(shì)下進(jìn)行教學(xué)是很大的挑戰(zhàn)。筆者在這種新形勢(shì)下進(jìn)行了基于案例+循證思維驅(qū)動(dòng)的研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)改革初步嘗試，現(xiàn)報(bào)告如下。

循證思維觀

循證思維觀即遵循證據(jù)的思維觀念，循證的思想自古便有之。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，不斷賦予醫(yī)學(xué)循證以新的內(nèi)容和方式，以加快醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展[2]。一切科學(xué)研究皆因問(wèn)題而產(chǎn)生，循證科研要求充分利用當(dāng)前可得到的此前所有最好的外部證據(jù)，若無(wú)合適可得的證據(jù)可通過(guò)進(jìn)一步研究創(chuàng)造證據(jù)，并充分結(jié)合研究者的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識(shí)和研究對(duì)象的特性幫助解決問(wèn)題，并對(duì)解決效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的結(jié)果又可作為新的證據(jù)去完善解決問(wèn)題的過(guò)程，如此反復(fù)循環(huán)，最終近乎圓滿地解決好問(wèn)題，止于至善。

科研過(guò)程中的循證思維

科研基本程序包括選題、設(shè)計(jì)、實(shí)踐、統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)概括等5個(gè)基本環(huán)節(jié)，而一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)研究課題設(shè)計(jì)，又必須包括如下內(nèi)容：擬探索和解決的醫(yī)學(xué)問(wèn)題以及明確而具體的目標(biāo)、科學(xué)假說(shuō)及其依據(jù)、設(shè)計(jì)方案和技術(shù)路線、人員和經(jīng)費(fèi)、必要的信息及條件保障。整個(gè)研究設(shè)計(jì)就是圍繞著如何驗(yàn)證假說(shuō)而進(jìn)行的，整個(gè)研究過(guò)程也是尋找證據(jù)證明假設(shè)的過(guò)程。如何保證證據(jù)的科學(xué)性和合理性，循證醫(yī)學(xué)的循證思想為我們提供了良好的思維方式。下面分別從觀察性研究和干預(yù)性研究?jī)煞矫媾e例分析循證思維在醫(yī)學(xué)科研過(guò)程的重要作用。

1.觀察性研究的循證實(shí)例—吸煙與肺癌的關(guān)系研究

第二次世界大戰(zhàn)后不久，英國(guó)的Doll和Hill 兩位爵士領(lǐng)導(dǎo)了關(guān)于吸煙與肺癌的創(chuàng)新性研究[3]。1948年4月與1949年10月期間，他們向倫敦20所醫(yī)院的709位肺癌住院病人詢問(wèn)有關(guān)他們吸煙的問(wèn)題；與此同時(shí)，針對(duì)每一位肺癌病人，他們?cè)谕凰t(yī)院尋找一位同性別、年齡差別不超過(guò)5歲的非癌癥病人作為對(duì)照，詢問(wèn)同樣的問(wèn)題。通過(guò)病例組與對(duì)照組吸煙量的比較，發(fā)現(xiàn)病例組吸煙量較大。這是流行病學(xué)上所謂的病例對(duì)照研究。因?yàn)榧韧男畔⑹峭ㄟ^(guò)回憶得到的，不可避免存在回憶偏倚，這樣證據(jù)力度就較低。為排除這一點(diǎn)，1951年11月，Doll 和 Hill又進(jìn)行了一項(xiàng)更大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究。他們向所有注冊(cè)的英國(guó)醫(yī)生約60000人發(fā)出關(guān)于吸煙的問(wèn)卷，收回約40000份。然后，通過(guò)死亡登記獲取他們的死亡和死亡原因等信息。1964年，他們報(bào)告了10年追蹤的結(jié)果：對(duì)應(yīng)于從未吸煙、每天1～4支、5～24支和25支或更多的吸煙數(shù)量，英國(guó)男性醫(yī)生的肺癌死亡率分別為0.07‰、0.57‰、1.39‰和2.27‰。從而得出吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素的結(jié)論。

但該結(jié)論遭到了兩位著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家 Fisher和Berkson的反對(duì)。Berkson認(rèn)為，吸煙能提高多種死因的死亡率，這一點(diǎn)不可理解。除非有證據(jù)說(shuō)明吸煙對(duì)整體健康有害或加速老化，不然，可懷疑這類研究中對(duì)照組的選擇、吸煙資料的搜集等可能存在偏倚，從而導(dǎo)致吸煙提高多種死亡率的假象。Fisher認(rèn)為，已有的大量研究不能排除遺傳因素。也許具有某種遺傳因素者既愛(ài)吸煙，又易患癌，而無(wú)此遺傳因素者既討厭吸煙，又難以患癌。若果真如此，戒煙并不能擺脫癌癥。

為回答上述問(wèn)題，需要進(jìn)行尋求證據(jù)的深入研究。為排除遺傳因素的影響，瑞典進(jìn)行了雙生對(duì)研究，他們調(diào)查了一方吸煙、另一方不吸煙的雙生對(duì)。結(jié)果表明，排除了遺傳因素，吸煙是慢性支氣管炎危險(xiǎn)因素。但是，慢性支氣管炎畢竟不是肺癌，證據(jù)力度還不夠；瑞士進(jìn)行的21年的雙生對(duì)隊(duì)列研究中[4]，吸煙和不吸煙發(fā)生肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度RR男女分別為19.7(95%CI9.1～42.7),5.1(95%CI3.0～8.7)；芬蘭[5]12年的雙生對(duì)隊(duì)列研究吸煙與不吸煙死亡相對(duì)危險(xiǎn)度RR=13.0(P<0.01)。

從吸煙與肺癌關(guān)系的研究過(guò)程可以看出，循證思維一直貫穿其中，而且證據(jù)質(zhì)量在不斷提升，證據(jù)力度在不斷加大。另外，為排除環(huán)境、生活行為等因素的影響，將logistic回歸分析方法引入雙生對(duì)研究排除混雜因素影響，結(jié)果將更可靠。

2.干預(yù)性研究循證實(shí)例—胃潰瘍方劑是否有效

某醫(yī)生稱自己的一方劑能有效治療胃潰瘍。證據(jù)是曾給某胃潰瘍病人用這種藥物，一年半后痊愈。該方劑對(duì)胃潰瘍是否真的有效？顯然，僅僅給某一胃潰瘍病人用這種藥物有效不能說(shuō)明該藥有效，因?yàn)槔龜?shù)太少，無(wú)法排除偶然性而導(dǎo)致證據(jù)不足；但是例數(shù)增多，比如治療20人，16人有效，依然不能證明藥物的有效性，因?yàn)闊o(wú)法排除機(jī)體自我修復(fù)等因素。導(dǎo)致患胃潰瘍的因素很多，生活習(xí)慣是不可忽視的因素。胃潰瘍病人得病前可能生活飲食不規(guī)律、酗酒等等；得胃潰瘍之后因胃難受，可能會(huì)迫使患者改變生活習(xí)慣。一年多后，胃潰瘍減輕乃至痊愈是藥的作用還是人體的自我修復(fù)功能引起，說(shuō)不清楚。本問(wèn)題的核心是缺少標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)藥物的對(duì)照，由此處可引出醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)的講解學(xué)習(xí)。

假如分別用該試驗(yàn)方劑與標(biāo)準(zhǔn)胃潰瘍藥物治療，依據(jù)科研設(shè)計(jì)的對(duì)照、隨機(jī)、重復(fù)(樣本量)基本原則，遵循研究的基本要素問(wèn)題如病人入選標(biāo)準(zhǔn)等等，試驗(yàn)得到的結(jié)果如表1所示，能否說(shuō)明試驗(yàn)方劑療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療藥物？

表1 兩種藥物治療胃潰瘍患者的療效情況

還不能，還得看證據(jù)！即使按照對(duì)照、隨機(jī)、重復(fù)(樣本量)原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，也未必一定能保證試驗(yàn)時(shí)兩組影響治療結(jié)局的因素如病情、病型、年齡、性別等一致，需要進(jìn)行基線水平的考察，檢驗(yàn)他們是否具有可比性。若基線一致，得到表1的結(jié)果還不能得出試驗(yàn)方劑優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)胃潰瘍治療藥的結(jié)論，因?yàn)檫€要看是否存在偶然性(隨機(jī)誤差)，還需要統(tǒng)計(jì)處理，由此可引出假設(shè)檢驗(yàn)等一系列知識(shí)的講解學(xué)習(xí)。從該案例中可以體會(huì)到循證思維，為了得到更好的證據(jù)，設(shè)計(jì)、實(shí)施的嚴(yán)密性在不斷提高。另外，還不能僅僅看療效，還需要考察兩種治療方式的安全性，由此引申出安全性評(píng)價(jià)問(wèn)題。

案例+循證思維驅(qū)動(dòng)的教學(xué)效果

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是獲取醫(yī)學(xué)科學(xué)研究最佳證據(jù)的必要工具，研究生對(duì)這門課程均表現(xiàn)出了較為濃厚的學(xué)習(xí)興趣和應(yīng)用需求[6]。但近幾年因各種原因致使我校研究生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課時(shí)設(shè)置比較少，僅有36學(xué)時(shí)。在學(xué)時(shí)如此少的情況下，我們積極探索研究生教學(xué)的新途徑，如案例+任務(wù)驅(qū)動(dòng)法的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件教學(xué)等[7]。近年來(lái)我們嘗試采用基于案例+循證思維驅(qū)動(dòng)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)方式，設(shè)置了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)概論、醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)描述、正態(tài)分布及其應(yīng)用、參數(shù)估計(jì)與假設(shè)檢驗(yàn)、SPSS軟件基礎(chǔ)、兩樣本定量資料的比較、多獨(dú)立樣本定量資料的比較、定性資料的比較、直線相關(guān)與回歸、多重線性回歸、隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)資料分析、析因設(shè)計(jì)資料分析、交叉設(shè)計(jì)資料分析、重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料分析、logistic回歸分析、生存分析、meta分析、多元統(tǒng)計(jì)分析方法簡(jiǎn)介等內(nèi)容。采取多種教學(xué)方式和手段，以基于案例+循證思維驅(qū)動(dòng)，在教學(xué)過(guò)程中挑選實(shí)際案例應(yīng)用于整個(gè)教學(xué)過(guò)程，在循證思維驅(qū)動(dòng)下步步深入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而完成統(tǒng)計(jì)工作的設(shè)計(jì)、收集資料、整理資料、分析資料乃至結(jié)果表達(dá)的整個(gè)過(guò)程。課程結(jié)束后，通過(guò)課程考核、研究生座談會(huì)及課程問(wèn)卷調(diào)查，反映出學(xué)生掌握較好、滿意度高、效果好。

總之，加強(qiáng)循證思維下的教學(xué)可使學(xué)生形成良好的辨證思維方式，建立重證據(jù)的科學(xué)思維方法。通過(guò)該教學(xué)方式的初步嘗試，可在學(xué)時(shí)較少的情況下提高學(xué)生統(tǒng)計(jì)理論與方法的系統(tǒng)化和統(tǒng)計(jì)分析的實(shí)戰(zhàn)能力，培養(yǎng)研究生良好的循證思維觀，強(qiáng)化科研的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

[1] 關(guān)于印發(fā)臨床.醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知.學(xué)位[2015]9號(hào).http://www.gov.cn/xinwen/2015-06/18/content_2881396.htm

[2] 孫榮國(guó).我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)特別注意的幾個(gè)問(wèn)題.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(13):2527-2529.

[3] 方積乾主編.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與電腦實(shí)驗(yàn).第3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.3

[4] Floderus B,Cederrlof R,Friberg L.Smoking and mortality:a 21-year follow-up based on the Swedish Twin Registry.Int J Epidemiol.1988,17(2):332-340.

[5] Jaakko Kaprio,Markku Koskenvuo.Twins,smoking and mortality:a 12-year prospective study of smoking-discordant twin pairs.Soc Sci Med.1989,29(9):1083-1089.

[6]王陵,李嬋娟,夏結(jié)來(lái),等.醫(yī)學(xué)研究生對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的認(rèn)知態(tài)度、教學(xué)感受和應(yīng)用需求調(diào)查分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32(3)：396-400.

[7]王玖,孫紅衛(wèi),韓春蕾,等.案例+任務(wù)驅(qū)動(dòng)法在醫(yī)學(xué)生統(tǒng)計(jì)軟件教學(xué)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29(1)：153-154.

(責(zé)任編輯:鄧 妍)

2014山東省研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃立項(xiàng)課題(項(xiàng)目編號(hào)： SDYC14002)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)教育分會(huì)和中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題(2016B-KC029)

△通信作者：王玖，E-mail:mswj@163.com