術(shù)后胃癱患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護(hù)理方法及效果

羅 娜 王愛紅

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)，又稱術(shù)后功能性的胃排空障礙，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況及術(shù)后恢復(fù)［1］。盡管人們對它逐漸的重視促進(jìn)了更先進(jìn)診療技術(shù)的產(chǎn)生和發(fā)展，但對廣大的內(nèi)外科醫(yī)護(hù)人員來講，胃癱的治療和護(hù)理仍是一個挑戰(zhàn)。為了使讀者更加深入的了解術(shù)后胃癱綜合征，并強(qiáng)調(diào)當(dāng)前以營養(yǎng)護(hù)理為重點(diǎn)的護(hù)理策略，本文對11 例腹部術(shù)后胃癱綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 我科2010 年5 月～2013 年8 月腹部手術(shù)553 例，發(fā)生胃癱11 例，發(fā)生率為1.9%，其中男性9 例，女性2 例;年齡56～78 歲，平均年齡64 歲;其中胃癌5 例、十二指腸及胰腺腫瘤4 例、結(jié)腸癌1 例、肝內(nèi)膽管結(jié)石1 例;手術(shù)方式及術(shù)后發(fā)生胃癱的情況見表1。

表1 術(shù)后胃癱患者病例資料

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 均表現(xiàn)為拔除胃管進(jìn)流質(zhì)食物后出現(xiàn)上腹部飽脹不適，呃逆，嘔吐大量含有膽汁的胃內(nèi)容物，重新置入胃管后，持續(xù)10 天以上胃腸減壓平均每日抽出胃液大于800ml。查體可見上腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失并可聞及振水音。無明顯水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，無糖尿病、甲減等可引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，無應(yīng)用影響平滑肌收縮藥物史。11 名患者均符合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 營養(yǎng)評估方法 所有術(shù)后胃癱綜合征的患者均應(yīng)進(jìn)行一個營養(yǎng)評估，包括體重變化、水腫情況、持續(xù)癥狀、糖尿病等相關(guān)疾病變化、藥物使用情況等。這需要一位訓(xùn)練有素的醫(yī)師及營養(yǎng)師的幫助。對營養(yǎng)不良的抽血檢查應(yīng)包括血常規(guī)、凝血五項以及肝腎功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組所有病例均無再次手術(shù)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)后所有病例的血清中與營養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)均有提高，結(jié)果見表2。根據(jù)患者肛門排氣及胃腸減壓引流量的情況判斷胃腸功能的恢復(fù)，所有患者在應(yīng)用螺旋鼻胃腸管腸內(nèi)營養(yǎng)后肛門排氣，鼻胃腸營養(yǎng)管留置時間為8～24 天，平均14.9 ±3.4 天，其中有2 例應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)后腹痛腹脹明顯，通過控制輸注速度或更換腸內(nèi)營養(yǎng)液后癥狀均有所緩解。

表2 胃癱患者營養(yǎng)評估

3.護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 誘發(fā)胃癱的重要潛在因素之一是精神因素，術(shù)后長期不能進(jìn)食、出現(xiàn)惡心嘔吐或者切口持續(xù)疼痛等不適癥狀會使患者長期處于精神高度緊張的狀態(tài)，抑制迷走神經(jīng)功能。由于胃癱具有病程較長且病情容易反復(fù)，心理護(hù)理也應(yīng)該作為護(hù)理工作中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。有效的心理護(hù)理可以減少或消除患者焦躁的情緒和高度緊張的神經(jīng)。心理護(hù)理要突出個體化，對于不同性格的患者要有針對性地進(jìn)行宣教及告知，也能更好地得到患者及家屬的配合［3.4］。

3.2 胃腸減壓管護(hù)理 胃癱治療中至關(guān)重要的就是持續(xù)而有效的胃腸減壓。臨床一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胃癱的傾向或已出現(xiàn)明確的胃癱癥狀，要在第一時間留置胃腸減壓，并保證胃腸減壓的通暢有效。為了降低不必要的損傷，在留置胃腸減壓管之前應(yīng)與臨床醫(yī)生充分溝通，了解是否存在留置胃腸減壓的風(fēng)險或者禁忌。插管動作輕柔，嚴(yán)格控制插入胃腸減壓管的深度。同時，應(yīng)囑患者禁食水，勿拔管。注意觀察引流液的性質(zhì)和顏色，準(zhǔn)確記錄引流液量。胃管每日一洗，每周一換，待胃腸減壓量逐日減少至＜500ml/d，內(nèi)無明顯膽汁，閉管1～2 天無惡心嘔吐等癥狀后，可考慮拔除胃管。

3.3 營養(yǎng)支持護(hù)理 營養(yǎng)支持是治療術(shù)后胃癱綜合征的關(guān)鍵，取決于胃腸癥狀程度、營養(yǎng)不良程度，以及機(jī)體對營養(yǎng)支持的耐受程度。在營養(yǎng)支持之前，應(yīng)評估是否存在水電解質(zhì)紊亂、是否存在營養(yǎng)不良或微量元素如礦物質(zhì)及維生素缺乏、是否有高血糖等并予以糾正。然后根據(jù)患者的具體情況評估其每天的卡路里需求量，以制定營養(yǎng)支持方案。

3.4 營養(yǎng)支持方案的選擇 對于胃癱癥狀較輕者，我們首選經(jīng)口途徑攝入營養(yǎng)和水分，一般在改善飲食(流食效果較好)及服用促進(jìn)胃腸動力藥物等治療后，可取得較好效果。對于胃腸癥狀較重、病程超過2 周仍未見緩解的胃癱患者，應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)，因為此時經(jīng)口途徑攝入的營養(yǎng)一般無法滿足其熱量需求。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是經(jīng)胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是更接近人生理性的營養(yǎng)方式，既包括百普力、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑產(chǎn)品，也可在患者無明顯不適的前提下給予自制的豆?jié){、牛奶、果汁、肉湯及菜湯等食物，但應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。EN 可經(jīng)胃鏡置入鼻飼營養(yǎng)管于空腸，持續(xù)均勻經(jīng)營養(yǎng)泵輸注，既可以節(jié)約費(fèi)用又可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。我們建議在夜間患者入睡時使用輸液泵行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這允許患者在白天關(guān)閉輸液泵，可以增加患者的獨(dú)立性并降低白天的腹脹癥狀。不建議大劑量或重力輸液，以避免患者不耐受和營養(yǎng)的流失。對于頻繁住院、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)支持(TPN)也稱全靜脈營養(yǎng)，指將機(jī)體所需營養(yǎng)要素直接按比例輸入人體，一般為臨時使用，應(yīng)用于PGS 患者的情況較少，適應(yīng)癥包括急性發(fā)作需入院治療、禁止使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，其感染和靜脈并發(fā)癥的風(fēng)險較高，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作并注意TPN 管的護(hù)理。本文主要以腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理為報告對象。

4.討論

術(shù)后胃癱綜合征是指由非機(jī)械性梗阻因素引起的，以胃排空障礙為主要表現(xiàn)的胃動力紊亂綜合征，多見于腹部手術(shù)，發(fā)生率為0.47%～2.40%［5.6］。目前認(rèn)為與術(shù)后胃癱發(fā)生有關(guān)的因素眾多，包括:①神經(jīng)-精神因素:胃腸交感神經(jīng)抑制性活動增強(qiáng)和迷走神經(jīng)干損傷均會影響到胃蠕動［7］。②胃部手術(shù)創(chuàng)傷不僅破壞了胃的完整性，也導(dǎo)致很多胃腸道內(nèi)分泌激素的分泌下降或不足，發(fā)生胃腸動力紊亂。③很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除范圍的術(shù)式與胃癱的出現(xiàn)具有很大關(guān)系，Billroth2 式者出現(xiàn)胃癱的幾率高于Billroth1 式者［8］。④圍手術(shù)期的長期禁食以及術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、營養(yǎng)不良等情況均在一定程度上降低胃的張力和運(yùn)動能力。

術(shù)后胃癱雖然沒有出現(xiàn)器質(zhì)性病變，對患者術(shù)后的營養(yǎng)攝入有很大影響，與此同時會破壞腸道屏障的保護(hù)作用，患者術(shù)后住院時間延長，增加了很多額外的醫(yī)療費(fèi)用，生活質(zhì)量得不到很好的保障;治療胃癱需要長期禁食并使用胃腸減壓，這些治療措施在緩解胃腸道壓力的同時也會引起大量消化液的丟失，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，免疫功能低下。

其治療方式為包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、藥物、針灸、中藥等在內(nèi)的綜合治療。目前正在嘗試應(yīng)用電刺激裝置進(jìn)行胃起搏，并且取得了一定程度上的進(jìn)展［9］。過去通常給予靜脈營養(yǎng)支持，但在臨床應(yīng)用過程中，可觀察到胃腸動力恢復(fù)較差等現(xiàn)象，其機(jī)制可能與靜脈營養(yǎng)物質(zhì)影響到相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)［10］。另有研究證明，食物在胃內(nèi)的排空更加依賴于胃腸道間的壓力梯度，當(dāng)出現(xiàn)胃腸道蠕動功能紊亂時，傳遞食物的阻力增加明顯，很容易造成食物在胃內(nèi)的潴留。相比之下，更加符合人體生理要求的EN 在胃癱的治療方案中越來越得到重視［11］。本組11 例患者經(jīng)過EN 2 周后評價血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)中，淋巴細(xì)胞和血紅蛋白等評價指標(biāo)均較EN 1 周后提高(P ＜0.05)。腸黏膜主要從腸腔內(nèi)攝取營養(yǎng)物質(zhì)，這種營養(yǎng)方式占2/3，其余1/3 來自相應(yīng)動脈供給的營養(yǎng)［12］。EN 有助于維持腸黏膜的完整性以及腸黏膜屏障，減少腸源性感染發(fā)生的幾率。手術(shù)或創(chuàng)傷后盡早給予EN 可促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，較少細(xì)菌腸道移位的概率，降低感染率［13］。EN 可以增加腸道血液循環(huán)，更多的血液經(jīng)肝臟循環(huán)，更多的有毒物質(zhì)可以經(jīng)肝臟代謝分解，從而減輕了機(jī)體的負(fù)擔(dān)［14］。即使已出現(xiàn)胃癱的癥狀，應(yīng)用EN 來補(bǔ)充足夠的熱量也可以起到一定的輔助治療作用，能夠縮短病程［15］。從一般癥狀上很難將胃癱與惡心嘔吐、食滯鑒別，其并發(fā)癥亦較多，從上至下，從胃食管反流到便秘，一旦發(fā)現(xiàn)，均需對因治療及護(hù)理。其中，消瘦-水腫型營養(yǎng)不良(即蛋白質(zhì)和熱量)最為常見也最難察覺，這再一次體現(xiàn)了營養(yǎng)支持的重要性。我科11 名術(shù)后胃癱患者采用了螺旋鼻胃腸管行EN，均效果明顯并治愈出院。

腹部手術(shù)后胃癱的發(fā)生不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)，同時也增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。為了有效地減少其發(fā)生幾率，應(yīng)盡可能地做到以下幾個方面:胃部良性疾病在條件允許的情況下盡量采取Billroth1 式胃腸吻合;術(shù)中盡可能縮短手術(shù)及麻醉時間;圍術(shù)期積極糾正蛋白血癥，控制血糖等。對已經(jīng)發(fā)生胃癱的患者，均需積極進(jìn)行綜合治療。在護(hù)理過程中應(yīng)該積極幫助患者克服焦慮情緒，充分發(fā)揮胃腸減壓的作用，熟練掌握EN 的配制和輸注要點(diǎn)。積極有效的治療和細(xì)致全面的護(hù)理是腹部術(shù)后胃癱患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

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