玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光治療視網膜中央靜脈阻塞的療效觀察

周慧敏 馬劍晴 李 莉

視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是發(fā)病率僅次于糖尿病視網膜病變的常見視網膜血管疾病?；疾÷始s為0.7%～1.6%［1］，CRVO 因廣泛的視網膜出血，黃斑水腫以及繼發(fā)性青光眼而引起不可逆的視力損傷［2］。本病治療比較困難，往往治療效果不佳，目前有藥物、激光、玻璃體腔注藥、手術等多種方式，我院對CRVO 患者采取玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光的方法進行治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結報告如下:

1.材料與方法

1.1 研究對象 選取2012 年9 月至2013 年9 月在我院確診并治療的35 例35 眼CRVO 患者。男性23 例，女性12例，年齡21～66 歲，平均年齡50.1 歲，治療前視力在HM/50cm～0.6 之間，發(fā)病時間為1 天～8 個月。所有患者均為單眼患病，其中右眼16 例，左眼19 例。入組標準:所有患者均經視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底瑩光血管造影及光學相干斷層掃描等檢查確診，且排除高眼壓、糖尿病視網膜病變及青光眼患者。眼底鏡或眼底照相檢查見有廣泛視網膜出血水腫、滲出斑等CRVO 特征，三面鏡檢查見黃斑部有彌漫或囊樣水腫、出血;眼底熒光血管造影見視網膜中央靜脈明顯迂曲擴張、黃斑區(qū)滲漏、呈花瓣樣強熒光(非缺血型)。或者見視網膜大片無灌注區(qū)，其上表層及深層殘存毛細血管代償性擴張，微血管瘤形成(缺血型)［3］。治療前后分別檢查視力。

1.2 方法 對照組患者單純行視網膜激光光凝治療，具體操作如下:治療前充分散大瞳孔，應用上海國通Ellex SolitaireLP4 532 激光機，表面麻醉，安裝全視網膜鏡或三面鏡，進行區(qū)域性光凝，能量為100～150mW，曝光時間0.2s，光斑直徑100～300μm。灌注區(qū)采用Ⅱ級光斑反應，光斑之間間隔1.5～2 個光斑直徑，無灌注區(qū)采用Ⅲ級光斑反應，光斑之間間隔1 個光斑直徑。黃斑水腫區(qū)做格柵樣光凝，Ⅰ～Ⅲ級反應。對有黃斑水腫者作“C”形格柵狀光凝，囊樣水腫重者行“C”形格柵狀光凝治療，在乳頭黃斑束處作疏散激光，黃斑中心凹500μm 內禁做光凝治療。對于出血濃厚區(qū)域，光凝時應避開，待出血吸收后補充光凝。光凝后3～6 分鐘復查，復查時如出現(xiàn)新生血管、黃斑區(qū)水腫，可再補充光凝，6 分鐘后復查。對于隨訪中部分不能按時復診的患者，光凝后視力以最后一次隨訪記錄為準。

試驗組患者在行單純視網膜激光光凝之后的第2 天可行曲安奈德的玻璃體內注射，具體操作方法如下:患者術眼先滴抗生素眼液1 天，術前用0.3%諾氟沙星充分沖洗結膜囊，術眼滴丁卡因表面麻醉2～3 次，常規(guī)無菌消毒后再用慶大霉素和生理鹽水配制的溶液沖洗患者的結膜囊，然后用1ml 注射器抽取4mg 的曲安奈德，在患眼6～7 點位角膜緣后約4mm處，針頭刺入玻璃體腔內約3～4mm，緩慢注入0.05ml 曲安奈德，拔出針頭并用醫(yī)用棉簽壓迫止血，涂抗生素眼膏后包扎術眼。術后滴抗生素眼液2～3 天，預防感染。

1.3 判定標準 應用國際標準視力表進行視力檢查，判斷標準:①改善:視力提高＞2 行;②下降:視力下降≤2 行;③不變:視力變化＜1 行。治療前視力＜0.1 者，以視力增減0.02 為判定標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用四個表卡方檢驗，將對照組與試驗組對比，以P ＜0.05 為差異有顯著性。

2.結果

無一例患者并發(fā)新生血管性青光眼，患者眼內視網膜出血明顯吸收。治療后1 個月視力提高為14 例，視力下降為1例，視力不變?yōu)?0 例，總有效數(shù)為40%。行視網膜激光光凝治療聯(lián)合玻璃體腔曲安奈德注射術為18 例，其中視力提高8例，視力下降0 例，視力不變10 例，此方法有效率為44%。單純行視網膜激光光凝治療為17 例，其中視力提高為6 例，視力下降1 例，視力不變10 例，所以此方法有效率為35%，兩者比較差異無顯著性(P=0.2904)。隨訪3 個月，總有效率為54%，試驗組患者視力提高者12 例，而對照組為6 例，兩者比較差異有顯著性(P=0.0426)，試驗組效果優(yōu)于對照組(表1)，部分患者視力提高到1.0 以上，但試驗組中有3 例發(fā)生眼壓升高，經藥物治療后恢復正常。所有患者在治療過程中和隨訪期間均未發(fā)生視網膜脫離、繼發(fā)性青光眼、眼內炎等并發(fā)癥。

表1 試驗組和對照組治療后比較

3.討論

CRVO 是眼科常見的視網膜血管性疾病，其病因極其復雜，已被證明與高血壓、全血黏度增高、心功能不全及糖尿病等眾多因素有關［4］。晚期黃斑水腫、視網膜嚴重缺血促使新生血管形成所導致的玻璃體積血以及繼發(fā)性青光眼是其致盲的主要原因［5］。因此，盡早進行有效治療、積極控制病情進展、防止視力持續(xù)惡化就顯得至關重要［6］。雖然目前臨床有多種治療方式，但迄今為止仍沒有統(tǒng)一確切的有效療法。而視網膜激光光凝聯(lián)合玻璃體注藥術被認為是目前最有效的治療方法。它利用視網膜激光光凝治療促使視網膜出血、水腫盡早吸收，利用玻璃體腔注射藥物治療黃斑水腫。在臨床上，我們常常利用雷珠單抗和曲安奈德治療黃斑水腫，盡管雷珠單抗治療黃斑水腫效果良好，但對于部分經濟條件較差的患者，無法負擔昂貴的費用，選擇曲安奈德玻璃體腔注射，同樣能夠起到很好的效果。從結果可以看出，綜合治療1 月后視力提高總的有效率為40%，且無明顯玻璃體增殖病變，未發(fā)生新生血管性青光眼病例，說明積極行全身改善循環(huán)治療加激光光凝治療及玻璃體腔注射曲安奈德這一綜合治療方法對視網膜中央靜脈阻塞這一疾病有較理想的效果，對于視網膜中央靜脈阻塞這一疾病應積極行綜合治療。根據(jù)何元等人的研究，激光聯(lián)合曲安奈德在視網膜中央靜脈阻塞中的治療有良好的臨床效果［7］，對于此結論，我們也進行了比較，行激光光凝治療聯(lián)合玻璃體腔曲安奈德注射與單純行激光光凝治療相比，視力提高的有效率44%，高于后者的35%，但是P ＞0.05，不具有統(tǒng)計學意義。但是隨訪3 個月的結果顯示試驗組效果優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學分析差異有顯著性，說明試驗組效果優(yōu)于對照組，從這兩個時間點的比較來看，激光光凝聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注射的良好治療效果較單純激光治療更好，但曲安奈德能導致部分患者眼壓升高，因此在臨床工作中，需要我們權衡利弊，在治療的同時，做好健康教育，主動與患者交流，將手術的缺優(yōu)點、治療目的、過程、方法及注意事項告知患者，與患者一起做出選擇，更為合理。

1 Mitchell P，Smith W，Chang A.Prevalence and associations of retinal vein occlusion in Australia.The Blue Mountains Eye Study［J］.Arch Ophthalmol，1996，114(10):1243 -1247.

2 王璞，邢怡橋，陳震.視網膜光凝聯(lián)合雷珠單抗玻璃體內注射治療視網膜中央靜脈阻塞［J］.國際眼科雜志2014，14(2):290 -292.

3 張承芬.眼底病學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2010.

4 惠延年.視網膜靜脈阻塞的治療趨勢［J］.眼科，2010，19 (14):221 -223.

5 Hayreh SS.，Opremeak EM.Radial opeic neurotomy for central retina vein occlusion［J］.Retina，2002，22(6):827.

6 王剛.曲安耐德聯(lián)合激光治療視網膜靜脈阻塞的臨床療效觀察［J］.眼科新進展，2013，33(7):676 -678.

7 何元，王鳳翔，趙高舉.綠激光聯(lián)合曲安奈德治療視網膜中央靜脈阻塞的評估［J］.Int J Ophthalmol，2008，8(5).