老年支氣管哮喘的臨床特征及誤診分析

徐 東 王子彬

老年支氣管哮喘(簡稱哮喘)既是一個(gè)復(fù)雜的疾病又是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［1］，目前臨床所見的老年哮喘存在易誤診現(xiàn)象。老年哮喘首次發(fā)病年齡60 歲以前的又稱為早發(fā)老年哮喘;而首次發(fā)病年齡60 歲以后的稱之為晚發(fā)老年哮喘［2，3］?，F(xiàn)將2013 年本院老年哮喘患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并尋找可能的誤診原因。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇筆者所在醫(yī)院呼吸科2013 年1 月至12月門診老年哮喘患者72 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘組2008 年頒布的支氣管哮喘防治指南的標(biāo)準(zhǔn)［3］。隨機(jī)選取同期門診非老年哮喘患者40 例為對照組。老年組72 例:男性38 例，女性34 例;年齡61～84 歲，平均年齡70.12 ±13.45 歲;病程21.32 ±18.55 年。對照組40 例:男性22 例，女性20 例;年齡18～54 歲，平均年齡35.12 ±8.45 歲;病程11.32 ±8.55 年。

1.2 方法 收集患者的臨床資料:首發(fā)年齡、主要癥狀、體征、吸煙史、誤診史、胸部CT、肺功能等并與對照組進(jìn)行對比分析，肺功能檢測為Vmax-26，(美國產(chǎn))數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)及表示，組間差異用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 定義為差別有顯著意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床特征 詳見表1。

2.2 老年組首發(fā)年齡 早發(fā)老年哮喘43 例，占59.72%;晚發(fā)老年哮喘29 例，占40.28%。

2.3 兩組臨床特征 見表1。

2.4 兩組患者肺功能比較 見表2。

2.5 基礎(chǔ)疾病 除上述疾病外，老年組還有高血壓6例、肺結(jié)核2 例、胰腺癌1 例、肺癌1 例。

2.6 誤診疾病 慢性支氣管炎(簡稱慢支)11 例、冠心病6 例、上呼吸道感染6 例。

3.討論

該研究表明:老年哮喘患者的首次發(fā)病年齡主要為60 歲以前為多(59.72%)，而60 歲以后發(fā)病的晚發(fā)老年哮喘患者僅占40.28%。老年組存在與年齡相關(guān)的疾病或稱基礎(chǔ)疾病主要為慢支、冠心病、支氣管擴(kuò)張癥、高血壓、糖尿病等。這些基礎(chǔ)疾病是老年組的特征。另一主要合并疾病為肺炎，老年組患者肺感染的發(fā)生明顯多于普通組?？梢钥闯?，由于年齡的關(guān)系，老年組病程明顯長于普通組。

表1 兩組哮喘患者的臨床特征［例(%)］

表2 兩組患者的肺功能比較()

表2 兩組患者的肺功能比較()

對照組哮喘的一般癥狀主要為喘息，但多數(shù)老年組患者所經(jīng)歷的主要癥狀則為呼吸困難，而且以活動后呼吸困難為明顯，這是老年患者的特征［5］。對比分析表明:兩組哮喘發(fā)作程度各有不同，但老年組重度發(fā)作者多于對照組。伴隨喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，但這些癥狀常被老年哮喘患者忽略，或被醫(yī)生誤診［5］。

這些老年患者的另一顯著特征是:幾乎所有的患者(91.6%)聽診時(shí)普遍出現(xiàn)明顯的呼吸音減弱，而其中約有30%的患者哮鳴音不明顯。哮鳴音是哮喘患者的特征，在非老年組可以聽到清晰的哮鳴音，但在老年組的常規(guī)聽診部位-前胸壁、側(cè)胸壁聽不到典型的、響亮的哮鳴音。患者胸部CT 變化或許可以解釋這現(xiàn)象的原因。老年組除少數(shù)患者影像學(xué)正常外，大多可見肺含氣量增加所致的肺透亮度增加，還可見肺氣腫、肺大皰、胸膜增厚、粘連等影像學(xué)異常變化，而對照組這些異常影像少，這可能是老年人肺彈性下降及基礎(chǔ)疾病的存在所致。這些異常病理改變影響了呼吸音及哮鳴音的產(chǎn)生及傳導(dǎo)、限制了肺的正常收縮與舒張。聽不到哮鳴音自然會影響這些老年哮喘患者的診斷。根據(jù)筆者多年臨床體會，背部的仔細(xì)聽診或許可以發(fā)現(xiàn)老年哮喘患者難以聽到的哮鳴音。

吸煙對哮喘發(fā)作及肺功能的影響不斷地被中外學(xué)者研究、論證。該研究中兩組吸煙人數(shù)明顯的差別，提示了吸煙與哮喘之間存在必然聯(lián)系。老年組有接近半數(shù)的患者為吸煙者，吸煙人數(shù)明顯多于對照組。有研究表明:吸煙作為一個(gè)獨(dú)立因素可引起肺功能值明顯的降低，由此而引起FEV1的減少每年約30ml 或更多［6］。該老年組第一秒種用力呼氣容積(FEV1)及其所占預(yù)計(jì)值的百分比FEV1%明顯低于對照組。第一秒種用力呼氣容積與用力肺活量之比(FEV1/FVC%)也顯著降低，提示吸煙可能是這些老年人哮喘發(fā)生及肺功能差的主要原因之一。雖然兩組均存在明顯的阻塞性通氣功能障礙，但老年組更加明顯。

長期吸煙平常引發(fā)呼吸道一些刺激癥狀，如咳嗽、咳痰等，會使老年人產(chǎn)生錯(cuò)覺。哮喘發(fā)作時(shí)的癥狀被吸煙的老年人誤以為吸煙所致，而非患病，主觀上延誤了就診的時(shí)間。兩組部分吸煙者不能耐受吸煙引發(fā)或加重哮喘反復(fù)發(fā)作之苦，自動戒煙，這現(xiàn)象值得關(guān)注。兩組間存在明顯不同，老年組自動戒煙者多于普通組，所以動員患者戒煙也許是防治哮喘的手段之一。

由此可以看出，老年哮喘患者哮喘發(fā)作雖然程度重，但極易誤診。而且老年哮喘發(fā)作常與上呼吸道感染同時(shí)存在，更易使患者混淆不清，而延遲就診，被誤診疾病常是慢支、上呼吸道感染、冠心病等原本存在的基礎(chǔ)疾病。老年哮喘患者發(fā)作的癥狀、體征不典型、吸煙史、存在基礎(chǔ)疾病等諸多因素可能是誤診的原因。

1 Leblanc A，Botelho C，Coimbra A，da et al Assessment of asthma control:clinical，functional and inflammatory aspects［J］.Eur Ann Allergy Clin Immunol，2013，45(3):90 -96.

2 Enright PL，McClelland RL，Newman AR，et al.Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly［J］.Chest，1999，116(3):603 -613.

3 荊新建，王力凡.晚發(fā)老年性哮喘31 例臨床分析［J］.中國臨床保健雜志，2004，7(1):35.

4 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會組哮喘組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177 -179.

5 Gibson PG，Simpson JL.The overlap syndrome of asthma and COPD:what are its features and how important is it?［J］.Thorax，2009，64:728 -735.

6 Kanemitsu Y，Matsumoto H，Izuhara K，et al.Increased periostin associates with greater airflow limitation in patients receiving inhaled corticosteroids［J］.J Allergy Clin Immunol，2013，132(2):305 -312.