NT-proBNP可預(yù)測(cè)急性前壁心肌梗死對(duì)比劑腎病的發(fā)生

崔麗杰 李占全 苗志林 方 芳

遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110016

近年來(lái)，隨著我國(guó)心血管造影和經(jīng)皮冠脈介入治療數(shù)量的逐年增長(zhǎng)，對(duì)比劑在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)比劑的不良反應(yīng)尤其是對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷也屢見不鮮。對(duì)比劑的安全性日益受到心血管醫(yī)師的重視。對(duì)比劑腎病已經(jīng)成為醫(yī)源性急性腎衰竭的重要原因之一；繼腎灌注減少和腎毒性藥物之后，獲得性腎衰竭的第三大因素[1]。如何防治介入檢查和治療過程中引發(fā)的CIN日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。有研究報(bào)道[2]入院時(shí)血清B-型鈉尿肽（BNP）水平測(cè)定可能有助于確定ST 段抬高心肌梗死患者在隨后進(jìn)行PCI 中，發(fā)生CIN 的風(fēng)險(xiǎn)度。因此，本研究旨在探討NT-proBNP 是否可預(yù)測(cè)急性前壁心梗患者急診PCI 術(shù)后對(duì)比劑腎病的發(fā)生，尋找急診PCI 術(shù)前CIN 的預(yù)測(cè)因子。

1 資料與方法

1.1 入選對(duì)象

2010—2013年收治的102 例AMI 患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②臨床癥狀，心電圖或心肌酶學(xué)確診為前壁AMI；③首次AMI；④發(fā)病12 h 內(nèi)（或雖超過12 h 但缺血癥狀仍持續(xù)）且擬于有效時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行急診PCI 的急性前壁或廣泛前壁心肌梗死患者；⑤理解并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓<90 mmHg，血容量不足；②嚴(yán)重肝、腎功能不全；③風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟??；④AMI 機(jī)械性并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；⑤各種感染、惡性腫瘤等影響短期預(yù)后的疾?。虎藜毙韵卤谛墓?。⑦紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的心衰患者。⑧甲狀腺功能異常及既往甲亢病史者，或受試者既往對(duì)碘對(duì)比劑及含碘食物有嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑨既往冠脈造影顯示為慢性完全閉塞病變、三支彌漫性病變、左主干病變等估計(jì)對(duì)比劑用量≥400 mL 的患者。

此研究方案經(jīng)遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

入選患者采用常規(guī)藥物治療及直接PCI 術(shù)。常規(guī)藥物治療包括阿司匹林、氯吡格雷、β－受體阻滯劑、ACEI 或ARB、硝酸酯類、以及他汀類調(diào)脂藥物（他汀類藥物應(yīng)用阿托品他汀20 mg，日一次睡前口服）?；€資料包括性別、年齡、體重、心梗部位、冠心病危險(xiǎn)因素等。急診PCI 術(shù)：術(shù)中應(yīng)用低滲非離子造影劑碘普羅胺(商品名：優(yōu)維顯)、普通肝素，根據(jù)臨床狀況應(yīng)用血小板IIb／IIIa受體拮抗劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP）、臨時(shí)起搏器應(yīng)用等，并按標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI 術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、對(duì)比劑劑量、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、高血脂、心力衰竭、慢性腎臟?。?；術(shù)前檢測(cè)血肌酐、NT-proBNP，術(shù)后24、48、72 h 復(fù)查血肌酐。

CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血管造影使用對(duì)比劑之后48 h 內(nèi)，血清肌酐(cr)濃度與基線（造影前）相比升高25%，或絕對(duì)值升高44.2 umoL／L(0.5 mg／d1)以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

共入選102 例急性前壁心肌梗死且行急診PCI 術(shù)的患者，發(fā)生CIN 患者15 例，發(fā)生率為14.7%。平均年齡(60±11)歲，男性74 例、女性28 例，其中吸煙65 例（64%）。既往病史：糖尿病18例（18%），高血壓60 例（59%），慢性充血性心力衰竭4 例（4%），慢性腎臟病5 例（5%），對(duì)比劑用量（152.6±23.5）mL。

發(fā)生CIN 及未發(fā)生CIN 的兩組患者危險(xiǎn)因素比較見表1 及表2。

表1 兩組患者危險(xiǎn)因素比較（±s）

表1 兩組患者危險(xiǎn)因素比較（±s）

因素CIN（n=15）無(wú)CIN（n=87）χ2P女性入院時(shí)KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)分級(jí)高血壓吸煙糖尿病慢性心衰病史慢性腎臟病47.3%(7/15)26.7%(4/15)60%(9/15)60%(9/15)26.7%(4/15)12.3%(2/15)12.3%(2/15)24.1%(21/87)8%(7/87)59%(51/87)64%(56/87)17%(14/87)2.3%(2/87)3.4%(3/87)3.261 4.611 0.010 0.106 0.984 4.135 2.682 0.07 0.03 0.92 0.75 0.32 0.04 0.10

表2 兩組患者危險(xiǎn)因素比較（±s）

表2 兩組患者危險(xiǎn)因素比較（±s）

因素CIN（n=15）無(wú)CIN（n=87）t 值P年齡收縮壓對(duì)比劑用量（ml）血清NT-proBNP（pg/ml）eGFR（mL/min per 1.73 m2）63±8 131±16 167.6±25.2 836±52 84.8%±4.8 56±7 138±12 146.4±24.1 530±44 89.1%±3.9-2.538-1.226 0.524-1.898 0.558＜0.01 0.09 0.38 0.04 0.32

術(shù)前血清NT-proBNP 水平與CIN 發(fā)生的相關(guān)性分析：術(shù)前血清NT-proBNP 水平與CIN 的發(fā)生呈正相關(guān)，發(fā)生CIN 的風(fēng)險(xiǎn)隨NT-ProBNP 水平的增加有增加趨勢(shì)，具體見表3。

表3 術(shù)前NT-proBNP 與CIN 相關(guān)行分析

3 討論

眾所周知，AMI 患者應(yīng)盡早行血運(yùn)重建，但在臨床上成功的PCI 術(shù)后，如果發(fā)生CIN，則對(duì)AMI 患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。對(duì)比劑體內(nèi)可能對(duì)腎臟髓質(zhì)造成缺血性損傷及對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的毒性效應(yīng)，典型的CIN 是在應(yīng)用對(duì)比劑后l～2 d 發(fā)生，3～5 d 達(dá)高峰，7～10 d 肌酐可能恢復(fù)正常，但亦有部分患者進(jìn)入慢性腎衰竭期。已有研究證實(shí)[3]，CIN 發(fā)生與很多因素有關(guān)，如慢性腎功能不全，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)應(yīng)用，糖尿病，充血性心力衰竭，低血壓，外周血管疾病，對(duì)比劑的應(yīng)用劑量過大，既往患有慢性腎臟疾病等。本試驗(yàn)通過發(fā)生CIN 與未發(fā)生CIN 的兩組患者危險(xiǎn)因素對(duì)比發(fā)現(xiàn)：年齡，入院時(shí)KILLIP(Ⅱ-Ⅳ)，慢性心衰病史等方面具有顯著差異，與既往試驗(yàn)相符。慢性腎臟疾病兩組直接比較P 值為0.10，可能由于例數(shù)過少所致。

有研究報(bào)道[4]急診PCI 患者常發(fā)生CIN，原因考慮可能為急診PCI 術(shù)的患者，急性期經(jīng)常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肌梗死急性期心功能差、有效循環(huán)血容量不足以及缺乏有效的預(yù)防與干預(yù)措施等。但對(duì)于AMI 患者，急診PCI 術(shù)前若評(píng)估CIN 發(fā)生危險(xiǎn)因素較為困難，臨床上需要一種簡(jiǎn)單快捷的預(yù)測(cè)因子在PCI術(shù)前預(yù)測(cè)CIN 發(fā)生。多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)AMI 患者入院時(shí)的BNP 升高是心梗后短期及長(zhǎng)期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[5]，BNP 水平升高與AMI 后伴有或不伴有低血壓的心功能不全相關(guān)[6]，同時(shí)試驗(yàn)顯示急性心衰后發(fā)生急性腎功能衰竭的患者，急性期血漿BNP 水平顯著升高[7]，因而臨床上需關(guān)注血漿BNP 水平與急性腎損害之間的關(guān)系。Rudolf[2]等在HORIZONS-AMI 實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，AMI 患者進(jìn)行入院時(shí)血清B-型鈉尿肽（BNP）水平測(cè)定可能有助于確定ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者在隨后進(jìn)行的PCI 中發(fā)生CIN 的風(fēng)險(xiǎn)度。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)生CIN 組血漿NT-proBNP 值顯著高于未發(fā)生CIN 組，且術(shù)前血清NT-proBNP 水平與CIN 的發(fā)生呈正相關(guān)，發(fā)生CIN 的風(fēng)險(xiǎn)隨NT-ProBNP 水平的增加有增加趨勢(shì)，P 值為0.022，具有顯著差異，也同樣證實(shí)了血漿NT-proBNP 有助于預(yù)測(cè)AMI 患者PCI 中發(fā)生CIN 風(fēng)險(xiǎn)度。有報(bào)道[8]嘗試對(duì)于慢性心衰患者行PCI 術(shù)后靜脈應(yīng)用rhBNP，發(fā)現(xiàn)可改善腎功能，減少CIN 發(fā)生，從而也證實(shí)了BNP 與CIN 發(fā)生的密切關(guān)系。本試驗(yàn)發(fā)生CIN 組的術(shù)前血清NT-proBNP 水平顯著高于未發(fā)生CIN 組（836±52）pg/mL 對(duì)（530±44）pg/mL，P=0.04；且術(shù)前NT-proBNP 的回歸系數(shù)為0.018（P=0.022），也證實(shí)了NT-proBNP 可預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前血清NT-proBNP 水平是除血肌酐和其他慢性腎過濾功能標(biāo)志物以外，在急診PCI 術(shù)前預(yù)測(cè)對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物，有可能成為早期篩查CIN 人群的手段，進(jìn)一步提高CIN 的防范意識(shí)。

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