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    攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床研究

    2014-12-09 09:29:52王振中趙啟群
    中外醫(yī)療 2014年31期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    薛 珺 王振中 左 維 趙啟群

    南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京 210000

    隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用,但在治療輸尿管上段結(jié)石過(guò)程中,容易發(fā)生結(jié)石上移現(xiàn)象,如何防止結(jié)石上移,減少結(jié)石殘留,是泌尿外科應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的研究熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。該研究對(duì)該院于2010年1月—2013年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者采取了攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療,分析其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者共55 例,男性36 例,女性19 例,左側(cè)32 例,右側(cè)23 例,均為單側(cè)結(jié)石。結(jié)石最大直徑19 mm,病程3~16 周。其中5 例曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療1 次,6 例曾行體外沖擊波碎石2 次或以上。術(shù)前全部患者通過(guò)泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃或靜脈腎盂造影(IVP)等檢查,提示輸尿管.梗阻明顯,合并中、重度腎積水,輸尿管梗阻段無(wú)明顯扭曲。所有患者同時(shí)排除合并膿腎、高血壓、腎功能不全、糖尿病等其他疾病,無(wú)手術(shù)禁忌證。兩組患者一般臨床資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般臨床資料比較

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 觀察組 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下,取截石位,調(diào)整至頭高腳底位,選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛(ài)科ACU-H2C 鈥激光碎石系統(tǒng)、Cook 公司N-TRAP 攔石網(wǎng)、電視攝像系統(tǒng)等。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內(nèi),尋找輸尿管開(kāi)口,在50 mL 注射器低壓沖水輔助下,3 F 輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)采用“下壓、上挑”進(jìn)入輸尿管,緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下方,撤出輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz,置入NTRAP 攔石網(wǎng),沿結(jié)石與輸尿管壁間隙通過(guò)結(jié)石,打開(kāi)攔石網(wǎng),置入鈥激光光纖,從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石打碎,碎石過(guò)程中適當(dāng)牽拉攔石網(wǎng),防止結(jié)石上移入腎盂。對(duì)于嵌頓較嚴(yán)重或伴息肉包裹難以放置套石籃的患者,可于結(jié)石邊緣開(kāi)始碎石,待建立結(jié)石與輸尿管空隙后,再行置入攔石網(wǎng)。術(shù)中將結(jié)石碎片碎至1~3 mm,以利于術(shù)后結(jié)石排出,碎石后留置雙J 管一根,出院前復(fù)查KUB 明確結(jié)石殘留及雙J 管位置情況,術(shù)后2 周,復(fù)查結(jié)石排凈后拔除。術(shù)后視術(shù)中尿液混濁程度及有無(wú)發(fā)熱等酌情應(yīng)用敏感抗生素1~3 d。

    1.2.2 對(duì)照組 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下,取截石位,調(diào)整至頭高腳低位,選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛(ài)科ACU-H2C 鈥激光碎石系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)等設(shè)備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內(nèi),尋找輸尿管開(kāi)口,在50 mL 注射器低壓沖水輔助下,3 F 輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)采用“下壓、上挑”進(jìn)入輸尿管,緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下方,撤出輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz,置入鈥激光光纖,從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石打碎。術(shù)中將結(jié)石碎片碎至1~3 mm,以利于術(shù)后結(jié)石排出,碎石后留置雙J 管一根,出院前復(fù)查KUB 明確結(jié)石殘留及雙J 管位置情況,術(shù)后2 周,復(fù)查結(jié)石排凈后拔除。術(shù)后視術(shù)中尿液混濁程度及有無(wú)發(fā)熱等酌情應(yīng)用敏感抗生素1~3 d。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較分析兩組患者手術(shù)成功率(無(wú)直徑>3 mm 結(jié)石殘留及直徑4>mm 結(jié)石上移至腎內(nèi)為治療成功)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn),構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    觀察組組患者手術(shù)成功29 例,一次性成功率為96.66%,對(duì)照組患者手術(shù)成功18 例,一次性成功率為72.00%,觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(41.91±11.15)min、(13.21±4.19)mL、(4.87±1.39)d,對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(31.68±12.55)min、(12.98±6.21)mL、(4.79±1.63)d,兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后發(fā)高熱3 例,給予抗生素素治療好轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)腎絞痛,對(duì)癥治療癥狀緩解,并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)高熱2 例,給予抗生素素治療好轉(zhuǎn),1 例出現(xiàn)腎絞痛,對(duì)癥治療癥狀緩解,并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2、3。

    表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較

    表3 兩組患者手術(shù)手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

    3 討論

    輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)病多發(fā)病之一,一般而言,60%~80%的患者結(jié)石可自然排出體外,但結(jié)石直徑﹥8 mm 的患者結(jié)石自然排出率較低[2]。在諸多碎石的治療方法中,鈥激光碎石具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[3]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展,其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn),目前也成為治療輸尿管結(jié)石常用方法之一,是輸尿管中下段結(jié)石治療的首選,但位于上段結(jié)石容易發(fā)生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難,成功率不高[4]。陸佳蓀等[5]報(bào)道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達(dá)17%~36%,并分析了83 例失敗病例,失敗的原因中,結(jié)石向腎盂逃逸比例最高達(dá)76%。因此如何防止結(jié)石上移,減少結(jié)石殘留,是泌尿外科應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的研究熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究中對(duì)照組25 例患者經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療,一次性手術(shù)成功18 例,一次性成功率為72.00%,與陸佳蓀等[5]研究結(jié)果基本一致。

    為避免結(jié)石上移,觀察組30 例患者采取N-TRAP 攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療,手術(shù)成功29 例,一次性成功率為96.66%,高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與其他學(xué)者研究的結(jié)果基本一致[6-7]。改組患者除手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組30 例患者采取N-TRAP 攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療,效果良好。在使用N-TRAP 攔石網(wǎng)配合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)過(guò)程中,我們有以下心得體會(huì):①進(jìn)鏡前使用速尿20 mg 靜推,可加速腎臟泌尿,使輸尿管蠕動(dòng)加快,以盡量減少進(jìn)鏡時(shí)結(jié)石上移的可能;②向上段進(jìn)鏡時(shí)我們盡量采用三通管滴水或少量推水以保持視野清晰為準(zhǔn);③打開(kāi)一側(cè)結(jié)石與輸尿管壁的間隙順利置入攔石網(wǎng)后,應(yīng)從該側(cè)邊緣開(kāi)始碎石,盡量保留結(jié)石與其他輸尿管壁的粘連;④對(duì)于結(jié)石息肉包裹或結(jié)石與輸尿管壁粘連嚴(yán)重的患者,可先從邊緣擊碎結(jié)石,建立縫隙后先放置攔石網(wǎng)并于結(jié)石上方張網(wǎng)固定結(jié)石,而后再行碎石;⑤碎石時(shí)須注意避免損傷攔石網(wǎng),尤其是損傷攔石網(wǎng)柄;⑥對(duì)于積水較重,輸尿管梗阻段以上擴(kuò)張大于7 mm 者,須注意隨時(shí)調(diào)整攔石網(wǎng)位置,以防較大碎石片上移腎盂。

    總之,攔石網(wǎng)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石可以有效減少結(jié)石上移腎盂的可能性,提高輸尿管上段結(jié)石碎石成功率,提高手術(shù)成功率,無(wú)不良反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。

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