后路釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎間融合治療退變性腰椎滑脫的療效分析

唐錫章 王家明 劉志剛

楚雄州人民醫(yī)院骨一科，云南楚雄 675000

退變性腰椎滑脫在臨床上是一種常見疾病，其發(fā)病原因主要是腰椎退變、過度勞損、發(fā)育不良（先天性）等，從而導(dǎo)致相鄰的椎體骨性連接異常，進(jìn)而造成上位椎體和下位椎體間出現(xiàn)滑移。臨床癥狀主要包括有腰骶部疼痛、間歇性跛行以及坐骨神經(jīng)受累等，該病在人群中的發(fā)生率約3%～4%，隨著老齡化社會(huì)的到來，該病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)病人的健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的不良影響。目前，對(duì)該病的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)。而保守治療，對(duì)大部分患者來說，均無法取得明顯的臨床治療效果，且復(fù)發(fā)率較高。對(duì)于有明顯癥狀的退變性腰椎滑脫癥患者，手術(shù)治療已逐漸成為大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生的優(yōu)先選擇。該研究抽取2007年7月—2013年11月在該院收治的患有退變性腰椎滑脫的病人60 例，對(duì)其采取相對(duì)應(yīng)的臨床治療措施，并取得顯著的臨床治療效果?，F(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2007年7月—2013年11月在該院收治的患有退變性腰椎滑脫的病人60 例，60 例病人全部符合退變性腰椎滑脫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性病人43 例，女性病人17 例。年齡在27～64 歲，平均年齡為46.8 歲?；摴?jié)段：L3-4 12 例、L4-5 35 例、L5-S1 13 例。根據(jù)Meyerding 滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ度滑脫36例、Ⅱ度滑脫16 例、Ⅲ度滑脫8 例。60 例病人在臨床手術(shù)之前，均有明顯的臀部不適或腰骶部疼痛等臨床癥狀，其中41 例病人出現(xiàn)雙下肢放射性疼痛，19 例病人有明顯的間歇性跛行。行腰椎MRI 檢查提示，25 例病人伴有明顯腰椎管狹窄，21 例病人伴有腰椎間盤突出。

1.2 臨床治療方法

所有病人采用全麻插管。麻醉生效后，患者取俯臥位，通過體表定位確定病變椎體后，取后正中切口，切開皮膚及皮下組織，分開椎旁肌作骨膜下剝離，充分暴露出椎板、橫突、及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。C 型臂X 線機(jī)透視確定手術(shù)椎體。以“人字嵴”作為椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，開路錐開路，上、下椎體雙側(cè)椎弓根置入定位針，C 臂透視顯示進(jìn)釘位置良好后，依次置入合適長度和直徑的椎弓根釘。棘突剪咬除病椎棘突，切除椎板行椎管減壓，切除黃韌帶，將硬脊膜及神經(jīng)根適當(dāng)牽開，暴露出滑脫節(jié)段的椎間盤?！癟”形切開后縱韌帶，用髓核鉗和鉸刀切除髓核、纖維環(huán)及上、下終板。安裝預(yù)彎的連接棒，撐開器撐開椎間隙，置入預(yù)先準(zhǔn)備好并已填入自體骨的椎間融合器（Cage）行椎間融合。C 臂透視融合器位置良好后，進(jìn)行提拉復(fù)位，椎體間適當(dāng)加壓，使椎間融合牢靠穩(wěn)定。擰緊椎弓根釘，安裝橫連接。沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流管后，逐層關(guān)閉切開。術(shù)后給予脫水、消腫、抗生素預(yù)防感染等治療。術(shù)后患者立即進(jìn)行下肢被動(dòng)或主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓，3～5 d 后可下地適當(dāng)活動(dòng)。出院后病人佩戴外固定支具4～6 周，并定期復(fù)查、隨訪。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

臨床治療結(jié)束以后，對(duì)60 例病人進(jìn)行跟蹤隨訪。根據(jù)JOA臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)治療退變性腰椎滑脫的效果給予評(píng)定。其中好轉(zhuǎn)率：[（臨床治療以后評(píng)分-臨床治療之前評(píng)分）/（29-治療之前評(píng)分）]×百分之百。

臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：好轉(zhuǎn)率在75%或者在75%以上；有效：好轉(zhuǎn)率在25%～74%。無效：0%～24%。另外，采取X 線片Boxall 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人滑脫復(fù)位情況給予評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括有：相鄰腰椎椎體后緣水平、脊柱生理弧度有無明顯改善、腰椎體間的高度有無完全恢復(fù)。同時(shí)把跟蹤隨訪記錄的X 線片和臨床手術(shù)之前所得出的X 線片給予對(duì)比分析以后，對(duì)病人滑脫的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。復(fù)位情況包括有完全糾正、改善（滑脫部分糾正）以及無改善（滑脫無糾正）。腰椎體間骨性融合效果采取Cook 等相關(guān)臨床判定標(biāo)準(zhǔn)給予判定：①融合節(jié)段間出現(xiàn)連續(xù)性的骨小梁；②椎弓根釘附近未出現(xiàn)骨質(zhì)硬化現(xiàn)象；③融合節(jié)段在X 線片顯示為無移位情況發(fā)生，則提示達(dá)到骨性融合。三者缺一則顯示為未融合成功，融合效果分為3 級(jí)，其中包括融合、固定以及失敗。

表1 退變性腰椎滑脫病人手術(shù)以后效果

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本文全部臨床數(shù)據(jù)采取SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件給予分析。計(jì)量資料的對(duì)比給予t 值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采取χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

臨床手術(shù)以后，顯效56 例、有效3 例、無效1 例，臨床治療總體有效率為98.3%。腰椎滑脫完全糾正55 例，改善3 例，無改善2 例，手術(shù)以后病人整體復(fù)位率96.7%。腰椎體間骨性融合57例，取得良好固定效果2 例，失敗1 例，臨床手術(shù)以后融合率95%，和臨床治療之前相對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體詳見表1，典型病例見圖1。

圖1 典型退變性腰椎滑脫——峽部裂性滑脫病例

3 討論

臨床上，腰椎滑脫通常以退變性腰椎滑脫為主，通常大部分合并腰椎管狹窄（繼發(fā)性），造成硬膜囊及神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致一系列神經(jīng)根癥狀。如果退變性腰椎滑脫沒有采取及時(shí)、有效的治療，會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量帶來非常嚴(yán)重的不良影響。據(jù)報(bào)道[2]，對(duì)臨床癥狀較輕或者病情穩(wěn)定沒有擴(kuò)散的退變性腰椎滑脫可以采取保守治療，對(duì)于持續(xù)性腰部和背部疼痛，經(jīng)過保守治療90 d 以上沒有效果，同時(shí)合并腰椎管窄小以及神經(jīng)根受累（持續(xù)性）癥狀，Ⅱ度滑脫以及Ⅲ度滑脫或者Ⅰ度滑脫加重的病人，在沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟、肺部疾病、糖尿病以及骨質(zhì)疏松等相關(guān)臨床手術(shù)禁忌癥的病人，可以采取臨床手術(shù)治療。過去認(rèn)為，30%以下的退行性腰椎滑脫病例，可不用采取復(fù)位，在原位進(jìn)行融合也能夠取得明顯的臨床治療效果。然而，退變性腰椎滑脫大部分都會(huì)伴有一定程度的腰椎管狹窄，因此，往往需要進(jìn)行徹底減壓[3]。除此之外，對(duì)于腰椎滑脫復(fù)位的患者，一旦減壓不充分，會(huì)由于術(shù)后疤痕組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)以后出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根壓迫癥狀，而采取徹底減壓又會(huì)對(duì)脊柱后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定帶來較大影響，進(jìn)而造成滑脫進(jìn)一步加重。過去，采取后外側(cè)植骨融合，由于植骨條件、穩(wěn)定性以及距離等因素會(huì)使植骨融合成功率明顯下降，并對(duì)滑脫的糾正帶來較大影響[4]。

根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道表明，退變性腰椎滑脫采用后路釘棒系統(tǒng)結(jié)合椎間融合共同治療，可以取得顯著的臨床治療效果，并被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用[5]。該臨床治療方法主要包括：椎管的充分減壓、后路椎弓根螺釘固定、滑脫的復(fù)位以及椎間植骨融合等。它可以對(duì)滑脫椎體進(jìn)行完全復(fù)位或部分復(fù)位，并使相鄰椎體間結(jié)構(gòu)恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)[6]。根據(jù)相關(guān)臨床實(shí)踐研究表明，退變性腰椎滑脫采用后路釘棒系統(tǒng)結(jié)合椎間融合共同治療，臨床治療有效率為97.9%，整體復(fù)位率在97.3%。與此同時(shí)，通過植骨后的椎間融合器進(jìn)行椎間融合，在保證椎間高度的同時(shí)，也使植骨后的椎間融合率明顯提高[7]。本研究對(duì)病人采取后路釘棒系統(tǒng)結(jié)合椎間融合治療，并取得顯著的臨床治療效果，臨床手術(shù)以后，顯效56例、有效3 例、無效1 例，臨床治療總體有效率為98.3%。腰椎滑脫完全糾正55 例，改善3 例，無改善2 例，手術(shù)以后病人整體復(fù)位率96.7%。腰椎體間骨性融合57 例，取得良好固定效果2 例，失敗1例，臨床手術(shù)以后融合率95%，和臨床治療之前相對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），和上述相關(guān)臨床報(bào)道相一致[8]。但是，由于當(dāng)前臨床病例數(shù)相對(duì)較少，臨床治療以后跟蹤隨訪時(shí)間相對(duì)較短，所以，手術(shù)后患者的長期效果無法得以驗(yàn)證，其所得數(shù)據(jù)僅供相關(guān)人員參考。

總之，退變性腰椎滑脫采用后路釘棒系統(tǒng)結(jié)合椎間融合共同治療，能夠取得顯著的臨床治療效果，對(duì)病人健康生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用，在臨床中值得大力推廣應(yīng)用。

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