后循環(huán)缺血的臨床診治效果分析

蔣昭君

福建省南平市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建南平 354200

后循環(huán)TIA 與腦梗死即為后循環(huán)缺血，有20%的缺血性卒中為后循環(huán)缺血。由于后循環(huán)缺血病情特殊，需通過(guò)準(zhǔn)確、全面的診斷與積極有效的治療控制病情、改善循環(huán)系統(tǒng)供血功能[1]。為探討后循環(huán)缺血的臨床診斷、治療方式及效果。該研究對(duì)該院2012年1月—2013年12月間收治的40 例患者予以頭顱MRA檢查及椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈彩超檢查，并結(jié)合檢查結(jié)果開(kāi)展了積極治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40 例后循環(huán)缺血患者，均根據(jù)1995年全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，其中，男23 例，女17 例；年齡44～80 歲之間，平均年齡（66.9±2.7）歲；TIA 共9 例，腦梗死31例；全組患者未見(jiàn)嚴(yán)重心、腦、肝、腎病變，且均未見(jiàn)嚴(yán)重精神疾病；該研究均經(jīng)患者及家屬同意，并通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷 全組患者入院后均立即行頭顱MRA（品牌：資源美；型號(hào)：3dMRA）、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超（品牌:索諾星sonostar；型號(hào):C8）、心臟超聲（品牌：飛利浦心臟超聲儀；型號(hào)：心悅IE33）及心電圖（品牌：飛利浦?jǐn)?shù)字式十二道心電圖機(jī)；型號(hào)：ECG-111L 型）檢查。以3.0T 超導(dǎo)磁共振機(jī)完成顱腦MRA 檢查，機(jī)器為主動(dòng)屏蔽的線性全身雙梯度超導(dǎo)檢查設(shè)備，檢查時(shí)配合使用頸部相控陣表面線圈，事先將20 mL 的Gs-DTPA 對(duì)比劑注射于肘前靜脈團(tuán)，追蹤椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈顯影、規(guī)范掃描檢查，注意觀察并準(zhǔn)確記錄椎基底動(dòng)脈情況。以HDI-5000 型彩色多普勒血流顯像儀行頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超檢查，設(shè)置探頭頻率為8 MHz，觀察并記錄動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚情況、動(dòng)脈粥樣硬化情況及斑塊數(shù)目、分布及回聲特點(diǎn)，檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度，分析椎動(dòng)脈血流狀況和狹窄狀況。

1.2.2 對(duì)癥治療 溶栓治療。發(fā)病時(shí)間＜8 h 者首選溶栓治療，高?；颊摺⒀茉偻ㄐ枨蟾叩幕颊呖山邮軇?dòng)脈溶栓治療，以提升安全性、改善預(yù)后；此外也可選擇靜脈溶栓治療。

抗凝治療。血管成形術(shù)及外科手術(shù)治療無(wú)效者可采取此種治療方式，有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)者可通過(guò)抗凝治療降低腦卒中發(fā)病率。后循環(huán)腦梗死且未見(jiàn)腦干梗死者聯(lián)合華法林（芐丙酮香豆素鈉,2.5 mg×60 片，國(guó)藥準(zhǔn)字(1998)XF-1501）、阿司匹林（乙酰水楊酸，100 mg×30 片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）治療。每日睡前口服100 mg阿司匹林；華法林3 mg/次，1 次/d，密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比值，若指標(biāo)偏低則適當(dāng)加大華法林用量。治療期間警惕瘀斑、血尿等現(xiàn)象，注意檢查INR，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停用華法林，5 mg 維生素K1+5%的葡萄糖250 mL 稀釋緩慢靜注。

全組患者治療期間注意控制血脂、血壓及血糖水平。

1.3 療效評(píng)價(jià)

結(jié)合全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)治療2 周的臨床療效，治療后頭暈等癥狀消失、各項(xiàng)檢查結(jié)果正常，為治愈；治療后吞咽功能及構(gòu)音功能明顯好轉(zhuǎn)，為有效；經(jīng)治療未見(jiàn)癥狀、體征改善，為無(wú)效。

治療期間評(píng)價(jià)生活能力Barthel 指數(shù)評(píng)分、NIHSS 神經(jīng)功能缺損評(píng)分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料的對(duì)比應(yīng)用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

全組患者均檢查出不同程度椎基底動(dòng)脈病變，其中，左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓1 例、巨長(zhǎng)基底動(dòng)脈2 例、雙側(cè)動(dòng)脈閉塞3 例、單側(cè)椎動(dòng)脈閉塞3 例、雙側(cè)動(dòng)脈狹窄12 例、單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄19例，單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄病例明顯多于其余動(dòng)脈病變（P＜0.05）。82.5%的患者有椎動(dòng)脈V3 段病變，病變率最高（P＜0.05），其次為V5（52.5%）、V1（40%）。見(jiàn)表1。

該組患者后循環(huán)缺血危險(xiǎn)因素主要為高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、冠心病，其中高血壓是首要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 全組患者椎基底動(dòng)脈病變部位[n（%）]

表2 各危險(xiǎn)因素出現(xiàn)率對(duì)比[n（%）]

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 綜合療效 40 例患者治愈21 例（52.5%）、有效18 例（45.0%）、無(wú)效1 例（2.5%），總有效率97.5%。

2.2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 全組患者治療前平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（10.33±2.04）分、治療后平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（3.88±0.61）分，評(píng)分明顯優(yōu)于治療前水平（t=11.203，P＜0.05）。

日常生活活動(dòng)能力評(píng)分：全組患者治療前日常生活活動(dòng)能力平均評(píng)分為（50.07±1.68）分，治療后日常生活活動(dòng)能力平均評(píng)分為（93.69±2.44）分，評(píng)分明顯優(yōu)于治療前水平（t=12.335，P＜0.05）。

2.2.3 隨訪復(fù)查結(jié)果 全組患者治療前及復(fù)查全血黏度、血漿粘度、紅細(xì)胞比積與纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表3，治療后全血黏度、血漿粘度、紅細(xì)胞比積與纖維蛋白原指標(biāo)均優(yōu)于治療前（P＜0.05）。

表3 治療前及復(fù)查血液流變學(xué)指標(biāo)結(jié)果[mPa/s，（±s）]

表3 治療前及復(fù)查血液流變學(xué)指標(biāo)結(jié)果[mPa/s，（±s）]

階段高切全血黏度低切全血黏度血漿黏度紅細(xì)胞比積纖維蛋白原治療前治療后tP 6.13±0.24 4.84±0.21 4.915＜0.05 14.22±0.52 12.29±0.31 5.012＜0.05 2.70±0.31 2.09±0.17 5.221＜0.05 49.21±1.33 44.72±2.05 6.945＜0.05 4.41±0.27 2.56±0.33 12.511＜0.05

2.3 不良反應(yīng)

40 例患者治療期間發(fā)現(xiàn)靜脈炎3 例，以硫酸鎂濕敷2～5 d癥狀消失；心慌、面部潮紅1 例，減少用藥量后癥狀消失，所有不良反應(yīng)均輕微，且均未影響到正常治療。

3 討論

3.1 該次研究成果及意義

該次研究中在充分了解后循環(huán)缺血臨床特征和診療現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，為尋求有效可行的診斷和治療方案，對(duì)該院收治的40例患者予以頭顱MRA 檢查及椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈彩超檢查，并結(jié)合檢查結(jié)果開(kāi)展了積極治療，治愈21 例（52.5%）、有效18 例（45.0%）、無(wú)效1 例（2.5%），總有效率97.5%；治療后平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（3.88±0.61）分、日常生活活動(dòng)能力平均評(píng)分為（93.69±2.44）分，效果滿意。該組40 例患者均經(jīng)顱腦MRA 檢查發(fā)現(xiàn)不同類型、不同程度的椎基底動(dòng)脈病變，檢查發(fā)現(xiàn)的梗死病灶主要和近心端主動(dòng)脈栓子脫落、心臟主動(dòng)脈栓子脫落有關(guān)，心臟彩超及心電圖檢查多數(shù)可見(jiàn)異常，也有部分患者單純心電圖、彩超檢查不能發(fā)現(xiàn)明顯的病變，此種情況下，若聯(lián)合食道超聲檢查可更清楚、更準(zhǔn)確地確認(rèn)主動(dòng)脈弓栓子、心臟病變等異常的存在。

該組患者入院后立即予以頭顱MRA 檢查及椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)異常后，分辨左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓、巨長(zhǎng)基底動(dòng)脈、雙側(cè)動(dòng)脈閉塞、單側(cè)椎動(dòng)脈閉塞、雙側(cè)動(dòng)脈狹窄、單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，該組82.5%的患者有椎動(dòng)脈V3 段病變，病變率最高（P＜0.05），其次為V5（52.5%）、V1（40%）。明確類型后積極對(duì)癥開(kāi)展治療工作，便可在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上取得滿意的治療效果。

3.2 相關(guān)研究分析和對(duì)比

目前，國(guó)內(nèi)外后循環(huán)缺血相關(guān)研究報(bào)道較多，后循環(huán)系統(tǒng)又被稱為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要組成部分有大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈與椎動(dòng)脈等，可為上段脊髓、顳葉、枕葉、丘腦、小腦及腦干供血[4]。后循環(huán)缺血患者臨床上常有眩暈、頭昏、頭面部麻木、四肢麻木、四肢無(wú)力等癥狀表現(xiàn)，其中以頭暈為主要癥狀；患者體征異常包括感覺(jué)異常、肢體癱瘓、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、偏盲、聲嘶、跌倒發(fā)作、Horner 綜合征等類型[5]。檢查可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)受損、腦神經(jīng)損傷，且常有上述損傷交叉表現(xiàn)。由于后循環(huán)缺血與腦血管病變有關(guān)，因而也是影響患者正常生活、導(dǎo)致死亡的一大原因。臨床上常用MRA、MRI 技術(shù)進(jìn)行診斷檢查[6]。與椎基底動(dòng)脈病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素眾多，常見(jiàn)的包括動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈栓塞等，偶有因血管肌纖維先天發(fā)育不良、血管炎、濫用藥物及凝血性病變、主動(dòng)脈功能異常及心臟病變等。檢查發(fā)現(xiàn)的栓子主要來(lái)源于基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、主動(dòng)脈及心臟，臨床上應(yīng)高度重視與自身原發(fā)性改變相關(guān)的椎基底動(dòng)脈退變問(wèn)題。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，一些正常群體也有單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育異?，F(xiàn)象，此種現(xiàn)象可歸為先天性危險(xiǎn)因素，如果僅存在單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈、Willis 環(huán)代償問(wèn)題，一般不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀，但這類群體年齡增長(zhǎng)、體質(zhì)減弱、動(dòng)脈環(huán)境惡化，就會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈硬化斑塊代償[7]。國(guó)內(nèi)臨床還采用血管內(nèi)治療和手術(shù)治療，前者即對(duì)癥經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架置入術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，以改善癥狀、降低動(dòng)脈狹窄發(fā)生率；后者針對(duì)存在腦卒中可能或檢查發(fā)現(xiàn)后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受損，藥物治療、血管內(nèi)治療等效果不佳者，可選擇旁路手術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等方式治療。

近年來(lái)的相關(guān)研究報(bào)道資料顯示，此類患者錐底病變部位：V1 占13%～14%、V2 占10%～11%、V3 占27%～28%、V4 占4%～5%、V5 占17%～18%；對(duì)癥溶栓、抗凝治療后，全血黏度高切（4.95±0.34）mPa/s、低切（12.35±1.02）mPa/s，血漿黏度（2.15±0.19）mPa/s、紅細(xì)胞比積（44.80±2.06）mPa/s、纖維蛋白原（2.66±0.52）mPa/s。該研究診療結(jié)果與相關(guān)研究資料基本一致[8]。

綜上所述，臨床上可對(duì)癥將頭顱MRA 檢查及椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈彩超技術(shù)作為后循環(huán)缺血的診斷手段，并根據(jù)檢查結(jié)果積極開(kāi)展治療工作，提高診療效率。

[1]閆呈新,張顏波,趙雷，等.椎-基底動(dòng)脈的形態(tài)與后循環(huán)缺血關(guān)系的MRI/MRA 研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(10):1558-1561,1565.

[2]宋利宏,尹繼磊,夏遠(yuǎn)艦，等.MSCT 血管成像評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血患者椎基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(5):708-711.

[3]陸小青,黃寧?kù)o.眩得寧聯(lián)合阿司匹林治療后循環(huán)缺血的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(10):1176-1177.

[4]王源,李文健,馬愛(ài)軍，等.后循環(huán)重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)與神經(jīng)功能缺損程度和預(yù)后的關(guān)系:回顧性病例系列研究[J].國(guó)際腦血管病雜志,2013,21(6):440-444.

[5]宋利宏.多層螺旋CT 血管成像評(píng)價(jià)后循壞缺血患者椎動(dòng)脈病變與腦梗死的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(1):101-103.

[6]張振芳,司秋霞,畢振云，等.頸動(dòng)脈支架治療后循環(huán)缺血一例[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(28):75-76.

[7]魚麗萍,康永剛,趙錦華，等.數(shù)字減影血管造影評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血的臨床特點(diǎn)及前列地爾注射液的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(22):41-43.

[8]韓晶.后循環(huán)缺血患者血管病變DSA 分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013(9):1530-1531,1533.