經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)并發(fā)癥分析及其處理

耿 嘉 王向鵬 楊智勇

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南昆明 650032

聽神經(jīng)鞘瘤屬于臨床上較多遇到的一類顱內(nèi)良性腫瘤，其起源于神經(jīng)鞘瘤膜細(xì)胞。聽神經(jīng)鞘瘤占到顱內(nèi)腫瘤比例的7%～10%，占到橋小腦角腫瘤的80%[1]。由于聽神經(jīng)鞘瘤處于后顱窩橋小腦角（CPA）區(qū)，因此多會累及患者的面神經(jīng)以及后組顱神經(jīng)。目前，臨床上用于治療聽神經(jīng)鞘瘤較多采用的手術(shù)方案為經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。該術(shù)式能夠最大程度上保留患者的面神經(jīng)并切除腫瘤病灶，且對患者的損傷較小[2]。但是，由于手術(shù)的部位較深，在進(jìn)行操作時(shí)可能間接使腦干的功能受到影響，有較大的危險(xiǎn)性。此外，患者術(shù)后各類并發(fā)癥較多，常見有中樞性呼吸、心率、血壓的改變以及意識障礙等[3]。因此，對于經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)并發(fā)癥的處理就顯得十分重要。為探討經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)并發(fā)癥分析及其處理，該研究就該院2012年1月—2014年1月間收治的50 例經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了總結(jié)，分析發(fā)生原因及處理方法，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究共納入聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)患者50 例，均為該院收治入院的手術(shù)病例。所有患者入院后均接受CT 檢測，結(jié)果證實(shí)存在聽神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后進(jìn)行病理檢測，確診為聽神經(jīng)鞘瘤?；颊呤中g(shù)方式均為經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微切除聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。50 例患者中，男性23 例，女性27 例，年齡25～66 歲，平均年齡（44.9±8.5）歲。臨床癥狀：耳鳴、聽力下降35 例；聽力喪失5 例；面部麻木19 例；后組顱神經(jīng)損害13 例，輕度面癱5 例，腦脊液漏3 例。聽覺誘發(fā)電位和電聽力測定結(jié)果顯示聽力均減弱。

1.2 治療情況

50 例患者中，有9 例患者在術(shù)后10～12 h 內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，經(jīng)對癥處理后患者癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第12 天癥情平穩(wěn)；1例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，于經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)第21 天出院；4 例患者發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)再次縫合后術(shù)后第20 天患者患者切口恢復(fù)良好；4 例患者術(shù)后發(fā)生嗆咳；5 例患者出現(xiàn)面癱，因處理得當(dāng)未發(fā)生口腔炎。經(jīng)積極治療，所有患者均痊愈出院。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.1 腦水腫、腦血腫的預(yù)防及處理

術(shù)后即給予心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征及血壓、呼吸、心率等變化。該組20 例患者中，有6 例患者在術(shù)后3～12 h 內(nèi)發(fā)生血壓升高、呼吸深慢、心率減慢，同時(shí)伴有意識模糊、煩躁不安等癥狀。后經(jīng)過CT 復(fù)查，有5 例患者診斷為顱內(nèi)血腫，并立即進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)。有4 例患者診斷為腦水腫，給予甘露醇、地塞米松等脫水藥及糖皮質(zhì)激素后，癥情得到控制。見表1。

2.2 呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理

由于聽神經(jīng)鞘瘤向下生長，能夠造成后組顱神經(jīng)功能發(fā)生障礙。因此，患者術(shù)后容易出現(xiàn)吞咽障礙、飲水嗆咳等情況。對于手術(shù)患者，均應(yīng)該在術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)食與飲水，防止嗆咳或誤吸的發(fā)生。對于吞咽功能沒有恢復(fù)的患者，可考慮留置胃管進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。該組20 例患者中，有4 例患者在術(shù)后的第1 天發(fā)生不同程度的嗆咳，均給予留置胃管，鼻飼進(jìn)食。在術(shù)后的第2 周，2例患者均恢復(fù)吞咽功能，后撤除胃管，給予流質(zhì)飲食。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素靜脈滴注，后感染控制。見表1。

2.3 面神經(jīng)麻痹的預(yù)防及處理

引發(fā)面癱的原因較多，主要原因有腫瘤壓迫、術(shù)中直接損傷或手術(shù)時(shí)牽拉面神經(jīng)所致，因而常表現(xiàn)為保留了面神經(jīng)而實(shí)際上有面癱。因此，對于發(fā)生面神經(jīng)麻痹的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后早期指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)給予彌可保、蘇太生等神經(jīng)生長因子等藥物促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。該組20 例患者中，有10 例患者在術(shù)后3 d 內(nèi)發(fā)生面部麻木情況，有5 例發(fā)生面癱，經(jīng)過上述治療后癥狀好轉(zhuǎn)。見表1。

2.4 顱內(nèi)感染及腦脊液漏的預(yù)防及處理

研究顯示，腦脊液漏的高危時(shí)間是術(shù)后的3～10 d，腦脊液漏屬于聽神經(jīng)瘤術(shù)后一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約2%～30%[5]。腦脊液漏能夠引發(fā)患者發(fā)熱以及腦膜刺激征等。一般情況下，腦脊液漏的發(fā)生與手術(shù)縫合不嚴(yán)或放置引流管處留置線縫合不密有關(guān)，一般可以加縫1 針或2 針、延遲拆線以及加壓包扎治愈。該組20 例患者中，有4 例患者術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏，經(jīng)過上述處理后，效果滿意，均順利出院。見表1。

2.5 切口區(qū)皮下積液的預(yù)防及處理

該組20 例患者中，有1 例患者發(fā)生切口下緣皮膚紅腫，觸之疼痛或有波動(dòng)感，經(jīng)局部換藥清潔，引流，紅外線治療，2 次/d，加壓包扎后好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 50 例手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，聽神經(jīng)瘤是橋小腦角最為多見的一種良性腫瘤。在聽神經(jīng)瘤的生長過程中，腫瘤能夠?qū)χ車窠?jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列的影響，如發(fā)生面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及腦干、小腦的功能障礙，腦脊液循環(huán)受阻而發(fā)生顱內(nèi)壓增高[6-7]。由于腫瘤的位置離腦干、重要的血管及多組顱神經(jīng)較近，加上手術(shù)區(qū)域及視野較小，手術(shù)難度較大[8]。因此，手術(shù)后患者并發(fā)癥較多，而對于患者術(shù)后，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。此外，保持呼吸道的通暢，防止以及控制肺部感染，積極改善營養(yǎng)狀況，并加強(qiáng)功能鍛煉。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后，立即進(jìn)行正確的處理措施。上述方法均是提升手術(shù)成功率以及縮短平均住院日的關(guān)鍵。該組通過對20 例患者實(shí)施上述對照組處理，患者的住院時(shí)間最短為21 d，最長為48 d，所有患者均康復(fù)出院。因此，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、處理并發(fā)癥，給予合理、有效的處理措施，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理和健康宣教，爭取到患者的配合是保證患者順利康復(fù)出院的重要保證。

[1]Charalampakis S,Koutsimpelas D,Gouveris H，et al.Post-operative complications after removal of sporadic vestibular schwannoma via retrosigmoid-suboccipital approach:current diagnosis and management[J].European archives of oto-rhino-laryngology,2011,268(5):653-660.

[2]朱興寶,羅俊力,劉云,等.經(jīng)枕下乙狀竇后入路單獨(dú)內(nèi)鏡手術(shù)切除聽神經(jīng)鞘瘤(附10 例報(bào)告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(7):401-404.

[3]尹春,高廣忠.顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療聽神經(jīng)鞘瘤22 例體會[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(6):372-373.

[4]陳為為,馮春國,程宏偉,等.聽神經(jīng)鞘瘤的顯微手術(shù)策略[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(6):698-700.

[5]曲彥明,劉海龍,張宏偉,等.外展神經(jīng)鞘瘤一例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(8):816.

[6]譚國偉,王占祥,郭劍峰,等.枕下乙狀竇后鎖孔入路顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)鞘瘤[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(12):1243-1245.

[7]羅正祥,趙鵬來,楊坤,等.改良乙狀竇前經(jīng)部分骨迷路入路的顯微解剖[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):261-264.

[8]呂波,馮春國,程宏偉,等.枕下乙狀竇后入路下腦池段及內(nèi)聽道段面神經(jīng)的顯微解剖觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(7):731-732.