老年自身免疫性肝病的臨床特征及治療方法探討

趙黎東

曲靖市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南曲靖 655000

自身免疫性肝病指的是肝膽系統(tǒng)所發(fā)生的系統(tǒng)炎癥性疾病，主要由自身所發(fā)生的免疫反應(yīng)介導(dǎo)[1]，PSC（primary sclerosing eholangitis，原發(fā)性硬化性膽管炎）、PBC（primary biliary cirrhosi，原發(fā)性膽汁性肝硬化）以及AIH（autoimmune hepatiti，自身免疫性肝炎）等都屬于自身免疫性肝病[2]。自身免疫性肝病患者的臨床表現(xiàn)主要為肝臟功能異?；蛘呤桥K病受到理性損害，患者的血清中可以發(fā)現(xiàn)與肝臟組織相關(guān)的自身循環(huán)抗體存在[3]。該病的臨床治療有著較大難度，并且患者最終很容易發(fā)展為肝纖維化或者肝硬化，威脅生命安全。老年患者由于體質(zhì)特殊，因此臨床治療更加困難，并且相關(guān)的報(bào)道也較少。該研究主要以該院2012年7月—2014年1月期間收治的54例老年自身免疫性肝病患者作為觀察組以及隨機(jī)抽取的同時(shí)期來該院接受健康體檢的健康人作為研究的對(duì)照組進(jìn)行分析，旨在探析老年自身免疫性肝病患者的臨床特點(diǎn)和有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組以該院所收治的54例老年自身免疫性肝病患者作為研究的觀察組進(jìn)行分析，其中AIH 患者符合美國病學(xué)會(huì)（AASLD）于2002年所制定的診斷指南[4]，PBC 患者符合AASLD所制定的原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，PSC 符合Mayer 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，自愿加入該次研究。另外。納入研究的患者已經(jīng)排除了精神病史、存在溝通障礙、嚴(yán)重心腎功能不全、有出血性傾向、酒精性肝病以及遺傳性代謝性疾病患者。其中男16例，女38例，年齡在62~75 歲之間，平均年齡為（67.7±5.3）歲。7例為PSC 患者，17例為AIH，30例為PBC。另從該時(shí)期內(nèi)來該院接受健康體檢的健康人中隨機(jī)抽取54例作為研究的對(duì)照組，其中男23例，女31例，年齡在64~73 歲之間，平均年齡為（68.6±3.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 兩組研究對(duì)象均于清晨并在空腹?fàn)顟B(tài)下取肘靜脈血，首先進(jìn)行抗凝處理，之后使用離心機(jī)予以分離，置于-20 ℃溫度下保存以供檢測(cè)。血液中抗核抗體、抗線粒體抗體以及抗中性粒細(xì)胞抗體等指標(biāo)使用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)過程按照說明書的操作步驟嚴(yán)格執(zhí)行。另外，在B 超引導(dǎo)下穿刺患者的肝組織，使用10%的中性甲醛對(duì)組織樣本進(jìn)行固定，之后予以常規(guī)石蠟包埋以及染色，并交由病理室進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)。隨訪4 個(gè)月時(shí)間，分析患者的抗體指標(biāo)、生化指標(biāo)、肝穿病理學(xué)檢查以及血清免疫學(xué)結(jié)果。

1.2.2 治療方法 研究的觀察組使用化濁解毒中藥進(jìn)行治療，由該院統(tǒng)一煎制每劑的分量為300 mL，于早晚分成兩次服用。潑尼松的起始劑量為30 mg/d，之后將劑量逐漸減少，并穩(wěn)定在10 mg/d。另外服用熊去氧膽酸（優(yōu)思佛），單次用量為10 mg/（kg·d），2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后分別觀測(cè)患者的ALP（堿性磷酸酶）、GCT（β-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）、TBIL（總膽紅素）、ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、AST（天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）等生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

整理并匯總所得研究數(shù)據(jù)后使用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其進(jìn)行分析與處理，不同臨床癥狀所占比例等計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，生化指標(biāo)等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年自身免疫性肝病的臨床特點(diǎn)分析

54例老年自身免疫性肝病患者中，女性所占比例明顯高于男性，并且伴有食欲不振、乏力、腹脹、黃疸以及肝脾腫大等癥狀，見表1。

表1 老年自身免疫性肝病的臨床癥狀[n（%）]

3.2 診斷結(jié)果

3 種不同類型的自身免疫性肝病中，PSC 的診斷準(zhǔn)確率為28.57%（2/7），AIH 的診斷準(zhǔn)確率為11.76%（2/17），PBC 的診斷準(zhǔn)確率為33.33%（10/30）。AIH 的診斷準(zhǔn)確率最低，PBC 最高。

3.3 患者治療前后生化指標(biāo)的變化情況

觀察組研究對(duì)象治療前后的生化指標(biāo)存在顯著性差異，患者治療前的ALP、GCT、TBIL、ALT 以及AST 等生活指標(biāo)均偏高，經(jīng)過相應(yīng)治療后，各項(xiàng)生化指標(biāo)均下降明顯，與健康人群的生化指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果接近，治療前后的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后生化指標(biāo)的變化情況（±s）

觀察組治療前治療后對(duì)照組tP組別189.6±9.8 32.2±11.4 31.7±6.3 15.366＜0.05 ALP（U/L）161.4±12.6 58.6±13.3 50.1±9.5 11.678＜0.05 GCT（U/L）159.3±81.7 58.0±20.1 51.6±17.3 12.371＜0.05 TBIL(umol/L)185.1±71.4 40.2±10.3 37.6±8.1 12.955＜0.05 161.0±42.7 45.5±6.6 40.9±4.7 11.827＜0.05 ALT（U/L） AST（U/L）

3 討論

老年自身免疫性肝病是由炎癥反應(yīng)參與的一種慢性肝膽系統(tǒng)疾病，PSC、AIH 以及PBC 等不同類型免疫性疾病的發(fā)病率存在明顯差異，以該研究為例，PSC 的發(fā)病率最低，PBC 的發(fā)病率最高。

PSC 主要以肝內(nèi)外發(fā)生阻塞、進(jìn)行性炎癥以及纖維化作為主要特征[6]，AIH 的特點(diǎn)包括出現(xiàn)波動(dòng)性高球蛋白血癥、黃疸以及循環(huán)中存在自身抗體等，PBC 與其它兩種類型的自身免疫性肝病相比，發(fā)病年齡層更小，并且患者的小葉間膽管會(huì)因此出現(xiàn)慢性非化膿性炎癥并伴隨肉芽中心破壞[7]，進(jìn)而導(dǎo)致膽管的進(jìn)行性消失。之后隨著膽汁的進(jìn)一步淤積，患者肝臟會(huì)逐漸發(fā)生肝硬化以及纖維化等，最終引發(fā)肝衰竭。在不少報(bào)道中，以上3 種類型的自身免疫性肝病的發(fā)病率都在不斷上升[8]，并且由于臨床特征不夠典型，因此非常容易出現(xiàn)漏診的情況。

以往有研究認(rèn)為，可將ERC 作為診斷PSC 的金標(biāo)準(zhǔn)，原因在于其可以更好顯示患者大膽管的病變情況，進(jìn)而判斷患者肝外膽道的梗阻程度。但也有臨床研究顯示，該種有創(chuàng)檢查方法引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的幾率在10%左右，因此大部分專家主張采用MRC 進(jìn)行診斷，但確診率卻因此受到影響，相關(guān)研究調(diào)查中MRC 的確診率在58%左右。該研究中，3 種不同類型自身免疫性肝病的確診率都不高，其中PSC 為28.57%，AIH 為11.76%，PBC為33.33%，均未達(dá)到50%，與相關(guān)研究的結(jié)論相符，因此掌握老年患者自身免疫性肝病的臨床特征也是該研究的主要任務(wù)之一。另外，該研究中，PSC、AIH 以及PBC 這3 種自身免疫性肝病中，女性發(fā)病率均明顯高于男性，并且出現(xiàn)乏力、尿色加深、黃疸、食欲不振、腹脹以及肝脾腫大等并發(fā)癥的幾率非常高。AIH患者中，發(fā)生率最高的并發(fā)癥為黃疸，原因可能在于AIH 患者發(fā)生的是肝實(shí)質(zhì)病變[9]，因此膽管會(huì)出現(xiàn)異常，發(fā)生黃疸的幾率也因此明顯高于另外兩種自身免疫性肝病。而PSC 以及PBC 最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥則是乏力，其余尿色加深、食欲不振以及腹脹等的發(fā)生率也都比較高，提示老年自身免疫性肝病的病情受到自身身體素質(zhì)的較大影響，因此出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率會(huì)偏高，增加了臨床治療的難度。

在老年患者自身免疫性肝病的治療方面，臨床還沒有比較統(tǒng)一的方法。有相關(guān)研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素對(duì)于PBC 以及AIH的治療效果滿意，患者的炎癥活動(dòng)度大幅下降，肝細(xì)胞功能恢復(fù)較快[10]。而熊去氧膽酸的親水性非常好，將其應(yīng)用與PSC 以及PBC 的治療過程中可以有效增加患者膽汁酸的排泄情況，癥狀改善幅度明顯。有文獻(xiàn)認(rèn)為，熊去氧膽酸在癥狀較輕患者中的應(yīng)用可讓患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的改善幅度超過50%。該研究中，觀察組患者經(jīng)治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)均有較大幅度該殺，接近健康人群的生化指標(biāo)值，提示以上治療方法有效緩解了患者肝臟的受損與病變情況。但需要考慮的是老年患者對(duì)激素治療可能出現(xiàn)副作用的耐受情況，因此對(duì)于重癥患者需要慎用。

綜上所述，老年自身免疫性肝病患者尤其自身臨床特點(diǎn)，診斷過程中可以通過結(jié)合臨床特點(diǎn)與抗體檢測(cè)的方式來進(jìn)一步提高確診率。而在治療方面，熊去氧膽酸和潑尼松的聯(lián)合治療有著較好效果，值得推廣應(yīng)用。

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