PPH術后吻合口狹窄原因分析及治療方法

王蓉荻　張智航　郭旭

【摘要】 目的 回顧分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH術）后吻合口狹窄發(fā)生原因及處理方法。方法 回顧本科3年以來收治的643例PPH手術患者， 總結吻合口狹窄發(fā)生例數及病歷特點， 根據狹窄程度不同給予相應治療。結果 吻合口狹窄發(fā)生率為2.5%， 平均年齡28歲。其中輕度狹窄11例， 中度狹窄4例， 重度狹窄1例。輕中度狹窄經過保守擴肛治療， 1周可獲得良好療效。重度狹窄患者需手術松解瘢痕并結合術后擴肛， 可達到良好治療效果。結論 PPH術后吻合口狹窄與炎癥反應、瘢痕形成、失用性萎縮、異物刺激因素有關， 術后需及時處理。

【關鍵詞】 吻合器痔上黏膜環(huán)切術；吻合口狹窄

吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH術）作為一種安全、徹底的治療混合痔的手術方法， 憑借其痛苦小、住院時間短等優(yōu)勢， 正廣泛應用于臨床。近3年來， 本院也大量開展了PPH手術， 收到了良好的效果。但隨著隨訪時間的延長及手術例數的增加， PPH術后并發(fā)癥如出血、吻合口憩室、吻合口狹窄等也逐漸顯露出來。隨著吻合技術的逐漸完善， 吻合口出血及憩室的發(fā)生例數逐漸減少。但吻合口狹窄這一并發(fā)癥仍屢有發(fā)生。其導致的術后排便困難、異物感等癥狀使患者遭受痛苦。本文就3年來本科收治的PPH術患者643例進行回顧性分析， 以探討吻合口狹窄發(fā)生原因及處理辦法。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2011年3月～2014年3月本科收治并行PPH手術的643例混合痔、直腸黏膜脫垂及直腸前突患者， 術后2周、1個月、3個月、1年定期隨訪， 行肛門指診檢查， 患者有不適癥狀隨時就診。

1. 2 直腸狹窄程度評定標準 ①輕度狹窄：食指可通過， 患者無明顯癥狀。②中度狹窄：食指用力才能通過， 患者大便變細， 有排便困難。③重度狹窄：小指用力才能通過或不能通過， 大便不能排出。

1. 3 處理方法 輕中度狹窄予以擴肛治療， 每日早晚2次擴肛5 min， 著重擴張吻合口瘢痕增生明顯處， 根據狹窄程度應用2指或3指擴肛法。1周后狹窄癥狀消失。重度狹窄采用手術方法， 完整切開瘢痕， 直達肌層， 后將創(chuàng)面縱行縫合。術后結合擴肛治療2周， 隨訪1年， 效果良好。

2 結果

瘢痕性的吻合口狹窄多發(fā)生于術后1個月。本研究發(fā)現吻合口狹窄例數16例， 占所有患者比例2.5%。其中男7例， 女9例， 年齡24～43歲， 平均年齡28歲；輕度狹窄11例， 中度狹窄4例， 重度狹窄1例；6例患者主訴便條變細， 1例患者進行性排便困難， 12例長期排便不成形。吻合口有鈦釘嵌入或脫落不完全7例， 另外有28例患者術后1個月隨訪， 長期于吻合口處觸及線狀質硬瘢痕， 無明顯不適癥狀。

輕中度狹窄經過擴肛等保守治療， 即可將瘢痕松解。重度狹窄需手術切除增生瘢痕， 結合術后2周擴肛方能達到良好的治療效果。

3 討論

PPH術又稱痔上黏膜環(huán)切術， 其理論根源為肛墊下移學說， 適用于3、4度內痔， 反復脫出的2度內痔， 以及出口梗阻型便秘的直腸前突， 直腸黏膜脫垂等的治療[1]。 因為其適應證較廣、患者術后療效佳、痛苦小， 已被臨床廣泛接受。但其也有不完善的方面， 吻合口狹窄這一并發(fā)癥在臨床并不少見， 但因初期病情隱匿， 一直未引起臨床的重視。正因為這種忽略， 許多初期癥狀隱匿的患者， 再次復查來診時， 已有明顯的吻合口狹窄， 需要二次處理。國外對于吻合口狹窄率的報道為0.8%～3.0%[2， 3]， 本科總結的發(fā)生率為2.5%。

隨訪患者吻合口瘢痕形成多于術后1個月時出現， 指診肛內， 吻合口處有明顯條索狀瘢痕增生， 詢問病史， 患者多有排便不成形癥狀或合并慢性結腸炎、腸易激惹綜合征等疾病。女性患者有畏懼排便、應用緩瀉藥物助排便現象。這都導致了吻合口的攣縮， 瘢痕組織增生， 形成狹窄。這與瘢痕增生的特點是符合的[4]。傷口在炎癥和局部張力的作用下， 4～8周開始出現瘢痕增生， 一般可持續(xù)6個月， 所以術后常規(guī)復查至少應至術后1個月。

本次有7例患者吻合釘脫落不完全。局部的異物刺激， 產生異物肉芽腫， 最終行成瘢痕?；颊咧髟V肛緣有刺痛感， 并偶有排便帶血。當患者來診時有類似癥狀， 需引起重視， 并及時拆除未脫落的鈦釘。

在回顧中可以發(fā)現， 發(fā)生吻合口狹窄的患者年齡普遍較低， 主要集中于20～30歲， 這與青年患者細胞增生活躍， 并常合并有飲食習慣差、排便不規(guī)律等有關。所以年輕患者更需要引起重視。

由此可得出以下結論， PPH術后吻合口狹窄發(fā)生原因：炎癥反應瘢痕增生、失用性萎縮、異物刺激、術后隨訪不及時錯過擴肛時機。另外有其他文獻報道吻合口止血時縫合過度亦可引起狹窄[5]。處理技巧：①加強術后護理， 定期隨訪， 發(fā)現吻合口有條索樣瘢痕增生即開始擴肛。早期擴肛， 一般2～3次即可松解， 患者痛苦較小， 預后良好。發(fā)現有吻合釘嵌頓者， 需及時拆除， 吻合釘作為異物， 刺激局部產生肉芽組織增生， 引起瘢痕愈合。②保持排便成型， 如合并慢性結腸炎， 可口服枯草桿菌、蒙脫石散幫助排便成型。③對于瘢痕體質患者， 術后加強隨訪， 并嚴格遵循手術適應證選擇手術方式， 或應用選擇性痔上黏膜切除術（TST術）。嚴重狹窄的患者， 行瘢痕松解術后， 仍需持續(xù)擴肛至術后1個月， 否則仍有再次發(fā)生狹窄的可能。

吻合口狹窄雖然發(fā)生幾率不高， 但一旦發(fā)生， 就會增加患者痛苦， 應引起足夠的重視。術后規(guī)律的隨訪、必要的擴肛治療、保持良好的飲食及排便習慣， 是防止嚴重狹窄的重要措施。相信經過系統(tǒng)規(guī)律的治療， 這一并發(fā)癥可以得到妥善的處理， 使PPH術式更加完善。

參考文獻

[1] 孫凡東， 何永忠， 杜漢朋， 等.手術治療混合痔PPH術后吻合口狹窄療效分析. 山東醫(yī)藥， 2013， 53（38）：108.

[2] Ravo B， Amato A， Bianco V， et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy：can they be prevented. Tech Coloproctol， 2002， 6（2）：83-88.

[3] Petersen S， Hellmich G， Schumann D， et al. Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids. BMC Surg， 2004， 4（1）：6-10.

[4] 尹文潔， 梁月琴.增生性瘢痕形成過程中的多因素研究現狀及展望.中華醫(yī)學美學美容雜志， 2014， 1（20）：77-80.

[5] 王連生. PPH 術后吻合口狹窄的原因， 預防與處理.結直腸肛門外科， 2009， 6（15）：414-415.

[收稿日期：2014-09-22]endprint