經(jīng)股動脈入路介入治療高齡腹主動脈瘤患者護(hù)理體會

余艷平 徐崇娟 蘇亞麗

經(jīng)股動脈入路介入治療高齡腹主動脈瘤患者護(hù)理體會

余艷平 徐崇娟 蘇亞麗

目的 探討經(jīng)股動脈入路介入治療高齡腹主動脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理體會。方法 對8例高齡腹主動脈瘤患者的護(hù)理要點進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者平均住院時間(8±1.5)d, 手術(shù)均成功置入覆膜支架, 術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前進(jìn)行全面評估患者的病情, 有效控制血壓, 穩(wěn)定伴隨基礎(chǔ)疾病, 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 是經(jīng)股動脈入路介入治療高齡腹主動脈瘤患者護(hù)理關(guān)鍵,也是提高手術(shù)成功率的重要措施。

介入治療；高齡；腹主動脈瘤；護(hù)理

腹主動脈瘤(abdominal aorticanurysm, AAA)是指腹主動脈的瘤樣擴(kuò)張, 通常直徑增加50%以上定義為動脈瘤, 發(fā)病率占所有動脈瘤第一位, 多與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。腔內(nèi)隔絕術(shù)因創(chuàng)傷少、手術(shù)時間短、失血量少、重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點, 尤其適用于無法耐受開放手術(shù)及高風(fēng)險患者中［1］。本科于2013年4月～2014年5月成功為8例高齡腹主動脈瘤患者實施經(jīng)股動脈入路腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理, 現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者8例, 全部為男性, 年齡70～92歲,主訴腹部搏動性6例, 腹部不適2例, 入院前后均行CTA或MRA等檢查確診為腎下型腹主動脈瘤, 瘤體直徑均＞5 cm,最大直徑為6.1 cm, 具有腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)證。主要伴隨疾病:8例均患有高血壓疾病, 2例合并有冠心病, 1例合并有糖尿病, 1例合并有慢性阻塞性肺氣腫同時伴有慢性腎功能不全。完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后均進(jìn)行擇期手術(shù), 排除因瘤體破裂行急癥腔內(nèi)隔絕術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法 由于8例均為高齡患者, 且合并有慢性疾病, 行全身麻醉風(fēng)險較大, 由于硬膜外阻滯范圍內(nèi), 交感神經(jīng)節(jié)纖維首先被阻滯, 使相應(yīng)的動脈擴(kuò)張, 周圍血管阻力降低的同時血壓均有不同程度的下降, 不僅可耐受適量的容量負(fù)荷, 而且為其后的主動脈阻斷提供了有利的條件, 從而保證血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定［2］。經(jīng)術(shù)前討論后均以基礎(chǔ)加硬膜外麻醉下經(jīng)股動脈入路行腹主動脈造影, 測量相關(guān)數(shù)據(jù), 以選用適當(dāng)口徑和長度的支架, 使用輸送系統(tǒng)以一側(cè)股動脈將覆膜支架置入合適位置后釋放, 擴(kuò)張, 再次造影檢查支架放置情況, 縫合股動脈, 逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

手術(shù)均成功, 術(shù)后患者恢復(fù)快, 平均住院時間為(8±1.5)d,除1例出現(xiàn)微量內(nèi)漏外, 其余均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 評估患者病情 由于高齡患者各種應(yīng)激、免疫和代謝功能明顯下降, 尤其是合并有慢性基礎(chǔ)性疾病的患者, 手術(shù)耐受力差, 術(shù)前應(yīng)全面了解和評估患者全身情況, 積極觀察和控制原有疾病, 持續(xù)心電監(jiān)測觀察血壓變化、根據(jù)醫(yī)囑用藥, 將血壓控制在100～130/70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),避免血壓控制不理想誘發(fā)動脈瘤的破裂。對于糖尿病患者控制血糖的同時警惕低血糖的發(fā)生, 并在床頭備一些餅干, 糖果等, 冠心病患者注意保持穩(wěn)定情緒, 限制其活動量及鈉鹽攝入, 遵醫(yī)囑口服有關(guān)藥物或靜脈注射營養(yǎng)心肌藥物, 監(jiān)測動態(tài)心電圖, 避免心肌梗死發(fā)生, 對于慢性阻塞性肺氣腫患者, 給予低流量持續(xù)吸氧, 定時翻身, 叩背, 協(xié)助排痰, 必要時給予霧化吸入, 避免急性發(fā)作。

3.1.2 心理疏導(dǎo) 高齡患者由于生理機(jī)能的減退, 心理承受能力也隨之下降, 所以在患者新入院時, 責(zé)任護(hù)士應(yīng)到床邊為患者及家屬答疑解惑, 耐心聽患者傾訴, 利用一對一、圖片、文字等方式向患者及家屬講解腹主動脈瘤的發(fā)生發(fā)展、動脈瘤破裂的危險性以及手術(shù)成功的案例, 以增強(qiáng)患者及家屬的理解和信任, 使患者以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)、治療與護(hù)理。

3.1.3 術(shù)前健康教育 由于腹主動脈瘤患者以臥床休息為主, 高齡患者四肢協(xié)調(diào)性相對較差, 在協(xié)助其床上大小便的同時做好各項基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理, 并加強(qiáng)安全防范措施,防止墜床風(fēng)險。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和低脂飲食, 并保持大便通暢, 練習(xí)有效咳嗽、咳痰的方法。

3.1.4 疼痛的觀察與護(hù)理 對較大或疼痛嚴(yán)重的腹主動脈瘤患者應(yīng)警惕其隨時有破裂的可能, 應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息, 避免突然加大腹壓的運動, 如劇烈咳嗽、用力排便或劇烈運動等［3］。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者完成各項常規(guī)檢查及對患者進(jìn)行各重要臟器的評估, 科室常規(guī)請ICU、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等相關(guān)科室會診, 并將圍手術(shù)期治療過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況及一些需要注意的事項加以強(qiáng)調(diào), 加強(qiáng)科室間協(xié)作, 并做好一些搶救藥械的準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后患者回病房, 立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 觀察生命體征及心電圖的變化, 尤其是血壓變化,根據(jù)病情靜脈泵入降壓藥物進(jìn)行控制。

3.2.2 穿刺處的觀察與護(hù)理 術(shù)后患者平臥位24 h, 雙下肢自然平伸并制動, 股動脈穿刺處加壓包扎, 保持傷口敷料清潔、干燥, 并注意觀察有無滲血及血腫形成。

3.2.3 觀察雙下肢血運情況 術(shù)中術(shù)后可能會出現(xiàn)瘤體附壁血栓、動脈粥樣斑塊脫落, 或術(shù)中血管內(nèi)操作誘發(fā)動脈血栓形成, 因此應(yīng)密切觀察雙下肢皮膚色澤、溫度及雙側(cè)足背動脈搏動是否良好, 并注意詢問患者有無肢體麻木或疼痛等,警惕動脈血栓形成。

3.2.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 因患者均伴隨高血壓, 再加上術(shù)中血流動力學(xué)改變, 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和感染等因素影響, 易發(fā)生心血管意外, 尤其是合并有冠心病患者, 所以術(shù)后除持續(xù)心電監(jiān)護(hù)外, 還應(yīng)注意輸液原則及輸液速度, 保持環(huán)境安靜,避免外界因素干擾, 并保持血壓平穩(wěn)。

3.2.4 呼吸道的管理 因8例患者均選用硬膜外麻醉, 所以避免了全身麻醉對呼吸道的刺激性, 但仍應(yīng)常規(guī)給予24 h持續(xù)吸氧, 有利于增加組織氧供。本組1例合并慢性阻塞性肺氣腫患者術(shù)后第2天并發(fā)氣喘、咳嗽、咳痰癥狀, 及時采取抗炎、祛痰、霧化吸入等措施, 癥狀得到緩解。

3.2.5 腎功能的觀察 當(dāng)覆膜支架位置過高或移位而遮擋或堵閉腎動脈開口時, 腎功能指標(biāo)會發(fā)生異常, 如果患者術(shù)前腎功能異常, 且術(shù)中應(yīng)用了大量的造影劑, 則可能增加腎功能損害的風(fēng)險, 因此, 應(yīng)定期抽血了解腎功能變化, 同時, 進(jìn)行水化造影劑, 囑患者多飲水, 促進(jìn)造影劑及時排出, 如發(fā)現(xiàn)腎功能指標(biāo)異常, 及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。本組一例慢性腎功能不全患者術(shù)中及術(shù)后均給予水化造影劑, 并避免使用易造成腎功能損害藥物, 并監(jiān)測24 h尿量, 術(shù)后腎功能指標(biāo)均與術(shù)前無異。

3.2.6 抗凝藥物的治療與護(hù)理 術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療, 護(hù)理中應(yīng)密切觀察穿刺處有無滲血、血腫, 并注意有無牙齦出血、血尿、便血等出血表現(xiàn), 定時抽血查凝血酶原時間和血常規(guī)。

3.2.7 內(nèi)漏的觀察與護(hù)理 術(shù)后內(nèi)漏是目前腔內(nèi)隔絕術(shù)后存在的主要問題, 其主要原因來自復(fù)合體近端與腹主動脈瘤頸主動脈壁之間的裂隙、復(fù)合體遠(yuǎn)端與主動脈壁間的反流、人造血管的微破損以及腰動脈和腸系膜下動脈的反流等［4］。如果患者術(shù)后仍有腰背部疼痛或腹部體檢時發(fā)現(xiàn)腰部腫塊無變小且仍有搏動, 則提示有內(nèi)漏的可能, 應(yīng)及時報告主管醫(yī)師, 行相關(guān)檢查警惕瘤體破裂。本組1例92歲高齡患者術(shù)后第3天出現(xiàn)少量內(nèi)漏, 經(jīng)密切觀察病情, 并術(shù)后隨訪3個月,內(nèi)漏逐漸消失。

3.3 健康教育 指導(dǎo)患者注意健康的生活方式, 術(shù)后48 h后即可下床活動, 注意根據(jù)自己能力增減活動量。術(shù)后第2天即可進(jìn)流食, 1周后即可恢復(fù)正常飲食。出院后, 囑患者注意休息并自我控制血壓變化, 繼續(xù)服用抗凝劑3～6個月,護(hù)士做好隨訪記錄, 囑患者及家屬于術(shù)后1、6個月和1年復(fù)查CT, 觀察支架形態(tài)、位置、有無支架移位等, 積極控制原有疾病, 保持樂觀向上的心態(tài)。

4 小結(jié)

腹主動脈瘤由于腔內(nèi)治療僅需切開顯露一側(cè)或者兩側(cè)的股動脈, 術(shù)中血流動力學(xué)變化較小, 手術(shù)出血減少, 圍手術(shù)期病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著下降, 因此, 尤其適用于高齡和基礎(chǔ)疾病較多的腹主動脈瘤患者［5］。護(hù)理人員在術(shù)前進(jìn)行全面評估患者的病情, 有效控制血壓, 穩(wěn)定伴隨基礎(chǔ)疾病, 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 使患者積極接受治療, 順利度過圍手術(shù)期, 并痊愈出院。

［1］ 范錦蘭, 彭靜君, 梁佩.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué), 2012, 1(33):146-148.

［2］ 柴潔, 王桂娥, 殷積慧.腹主動脈瘤手術(shù)的麻醉管理.齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 12(17):327-329.

［3］ 韓詩卉.腹主動脈瘤手術(shù)的護(hù)理體會.護(hù)理實踐與研究, 2010, 7(4):60-62.

［4］ 余沛旭, 洪桂英.腹主動脈瘤合并高血壓患者介入室內(nèi)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志, 2007, 3(23):18-20.

［5］ 史振宇, 符偉, 王玉琦, 等.八十歲以上高齡腹主動脈瘤患者的外科治療.中華外科雜志, 2005, 4(43):416-419.

2014-09-15］

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