體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的個體化防治*

丁靜麗 周建良 朱志剛 陳佳 楊威 龔藝 董嘯 徐建軍

隨著體外循環(huán)心內(nèi)直視心臟手術(shù)的大量開展以及心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、手術(shù)時間長、體外循環(huán)影響復(fù)雜、涉及多臟器影響、缺血再灌注損傷等特點(diǎn)，心臟術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，特別是應(yīng)激性潰瘍成為現(xiàn)今研究的熱點(diǎn)，也是影響患者預(yù)后的重要影響因素。本研究通過回顧本院2008年12月-2013年12月體外循環(huán)心內(nèi)直視心臟手術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的30例患者的臨床資料，同時結(jié)合國內(nèi)外研究報道，探討體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性潰瘍個體化圍手術(shù)期的防治措施與療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月-2013年12月本院體外循環(huán)心內(nèi)直視心臟手術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍30例患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，其中男17例，女13例；年齡為15～64歲，平均（45.5±8.6）歲。其中心內(nèi)直視術(shù)：心臟瓣膜置換術(shù)22例，冠狀動脈搭橋術(shù)5例，先天心臟病矯治術(shù)2例，大血管手術(shù)1例。應(yīng)激性潰瘍發(fā)生在術(shù)后第3天4例，術(shù)后第4天2例，術(shù)后第5天2例，術(shù)后第7～10天21例，術(shù)后2周的l例。全組患者中3例既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史。

1.2 方法 本組30例患者，均積極治療原發(fā)病，包括低心排出量綜合征、多器官功能不全等；并且全部采取保守治療，包括：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素持續(xù)靜脈泵入；胃腸減壓，胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，通過胃管注入胃黏膜保護(hù)劑、云南白藥及凝血酶；應(yīng)用止血藥物（包括止血敏、立止血以及止血芳酸等止血藥物）；輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容；急診胃鏡下止血。經(jīng)積極保守治療后仍有反復(fù)大量出血者，并且短時內(nèi)輸血500～1000 mL仍不能維持循環(huán)穩(wěn)定者及時進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)式為縫扎止血加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

2 結(jié)果

本組30例患者均行保守治療，其中1例患者聯(lián)合手術(shù)治療；經(jīng)治療后，29例患者痊愈出院，治愈率為96.7%，1例患者因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡，死亡率為3.3%。

3 討論

應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是機(jī)體在各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病以及嚴(yán)重的心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍等病變，其發(fā)生率為0.22%～1.2%[1]。SU可導(dǎo)致消化道出血甚至穿孔，并且還可能加重原發(fā)疾病；一旦SU合并消化道出血、穿孔，患者病死率高達(dá)46%，而未合并出血患者的病死率僅21%，所以，SU的防治極為重要，尤其是預(yù)防出現(xiàn)消化道出血、穿孔[2-4]。Berkowitz等[2]于1957年首次報道心臟術(shù)后的應(yīng)激性潰瘍。體外循環(huán)是心臟直視手術(shù)的重要必需條件之一，體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)時，體外循環(huán)的過程，使血液在各臟器重新分布，導(dǎo)致胃腸道血流驟降，產(chǎn)生低灌注，使胃黏膜缺血，加上缺血再灌注過程產(chǎn)生大量氧自由基、手術(shù)創(chuàng)傷以及全身炎癥反應(yīng)，最終引起黏膜損傷、潰瘍形成[3-4]。SU是體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將大大增加患者ICU的滯留時間和費(fèi)用，同時也增加圍手術(shù)期死亡率。

3.1 充分了解體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的高危因素 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性潰瘍是胃腸道血流驟降、手術(shù)創(chuàng)傷以及全身炎癥等多種因素綜合作用的結(jié)果；其發(fā)生與很多危險因素有關(guān)，主要包括：術(shù)前患者原有的疾病及嚴(yán)重程度、心功能分級、其他器官情況；手術(shù)刺激程度和創(chuàng)面大??；體外循環(huán)時間；術(shù)前是否有消化系統(tǒng)疾??；術(shù)前藥物使用情況；術(shù)后長期臥床與呼吸機(jī)機(jī)械通氣等[5-6]。

3.2 術(shù)中盡量減少胃腸道缺血時間 體外循環(huán)是引起術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵危險因素。應(yīng)激性潰瘍出血是CPB心內(nèi)直視術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由于術(shù)中心功能不全，組織灌注不充分低氧血癥，酸中毒等導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧；血中兒茶酚胺濃度上升，消化道黏膜血管痙攣和禁食，H+逆向彌散，胃蛋白酶的自身消化作用均可導(dǎo)致黏膜糜爛潰瘍形成。所以，術(shù)中盡量縮短低流量低灌注壓及轉(zhuǎn)流時間[3]。

3.3 早期發(fā)現(xiàn)及及時治療是體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性潰瘍防治的關(guān)鍵 體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍臨床特點(diǎn)是：病情愈重，發(fā)生率愈高；一旦發(fā)病，病死率很高，多發(fā)生在術(shù)后2～10 d，由于這類患者往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因而早期診斷比較困難。其主要原因是：這類患者術(shù)后常缺乏明確的病史和體征，特別是患者在進(jìn)行機(jī)械通氣或在使用鎮(zhèn)靜劑過程中，還無法表達(dá)自己的癥狀，而患者又因臥床不能進(jìn)行一系列必要的檢查嘔血和黑便為其主要癥狀，常以黑便為主，上腹疼痛常不明顯[4]。患者術(shù)前亦常無消化道潰瘍史動態(tài)觀察血紅蛋白，可提高早期診斷率，如術(shù)后血紅蛋白持續(xù)下降，經(jīng)輸血回升后再次回落，排除其他內(nèi)出血時，應(yīng)高度懷疑本病存在。胃鏡檢查是明確出血來源的首要手段，對本病尤其具有確診價值。必要時行內(nèi)窺鏡檢查以確定診斷及治療本組病例中后期高?；颊卟扇⌒g(shù)后安置保留胃管，定期抽取胃液觀察有無出血，方便易行，簡單準(zhǔn)確，為早期診斷和治療術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血及降低死亡率起到了關(guān)鍵作用。本病目前以保守治療為主，有時可行內(nèi)窺鏡止血治療。如經(jīng)保守治療無效，可考慮手術(shù)治療，但預(yù)后效果欠佳，故手術(shù)一定要慎重[5]。

3.4 心臟術(shù)后盡早脫離呼吸機(jī)和下床活動 研究表明，呼吸機(jī)輔助呼吸和長期臥床都會導(dǎo)致胃腸黏膜微循環(huán)障礙，缺氧缺血，促進(jìn)黏膜損傷和應(yīng)激性潰瘍的形成；再加患者禁食后胃酸會對胃黏膜產(chǎn)生強(qiáng)大的刺激作用，并且很多心臟手術(shù)后患者需行常規(guī)抗凝治療，這樣會加劇已經(jīng)存在的黏膜出血，最終導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍[6]。

3.5 本病以預(yù)防為主 預(yù)防的根本措施是積極治療原發(fā)疾病，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，盡快糾正缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂，休克患者及時補(bǔ)充血容量，預(yù)防和控制感染，改善體內(nèi)環(huán)境，盡早解除應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)后積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)食，留置胃管便于治療觀察。如早期出現(xiàn)納差、腹脹、惡心、嘔吐、頑固性呃逆和上腹不適甚至腹痛，應(yīng)高度警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。除早期使用質(zhì)子泵抑制劑外，還可應(yīng)用H2受體阻滯劑可減少胃酸分泌?？诜葛つけＷo(hù)劑，輸新鮮血和應(yīng)用常規(guī)止血劑。術(shù)后早期還可用堿性溶液洗胃，可防止胃內(nèi)增多的H+逆向彌散[7-8]。

3.6 個體化綜合治療 術(shù)前詳細(xì)詢問有無消化性潰瘍病史，常規(guī)查大便隱血，術(shù)前積極治療消化性潰瘍，待消化性潰瘍病情穩(wěn)定后再行心臟手術(shù)，本組3例既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史患者，均在消化性潰瘍穩(wěn)定后施行的手術(shù)；術(shù)中注意血壓平穩(wěn)并維持在較高水平，盡可能縮短體外循環(huán)和手術(shù)時間；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，盡早進(jìn)食及胃腸黏膜保護(hù)劑，每天復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶以及膽紅素等生化檢測、凝血分析等。長期需呼吸機(jī)輔助治療者應(yīng)盡早行鼻飼，以降低胃酸對胃黏膜的刺激作用；體外循環(huán)過程中施加奧美拉唑可有效改善胃黏膜血流量，提高電位，有效穩(wěn)定細(xì)胞膜功能，加速其修復(fù)與再生；兒童可采用米力農(nóng)靜脈泵入，以改善胃黏膜保護(hù)水平，緩解黏膜低灌流情況；術(shù)中為避免出現(xiàn)低灌注，可給予患者血管擴(kuò)張劑類藥物，以改善微循環(huán)。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下噴立止血去甲腎素鹽水；出血灶周圍注射硬化劑止血；電凝止血。對于上述方法均無效者，可考慮行手術(shù)治療，但會影響患者的生存效果，故而應(yīng)慎重考慮[9]。

綜上所述，術(shù)前詳細(xì)詢問有無消化系統(tǒng)病史，術(shù)中盡量縮短體外循環(huán)和手術(shù)時間，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和胃腸黏膜保護(hù)劑以及盡早進(jìn)食，對明確并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，采取早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的綜合個體化治療；對并發(fā)出血者，根據(jù)患者個體情況積極采取藥物、內(nèi)鏡及手術(shù)治療，可有效預(yù)防并降低術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，提高體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的治愈率，改善預(yù)后。

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