上海市公立醫(yī)院改革新動(dòng)向及思考*

李曉惠 李士華 曹偉珍 石慧敏 房信剛

為貫徹落實(shí)黨的十八大精神和國(guó)家公立醫(yī)院改革的要求，上海市政府于2012年12月正式出臺(tái)《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2013-2015年）》（以下簡(jiǎn)稱“三年行動(dòng)計(jì)劃”），并于次年密集出臺(tái)了《關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入機(jī)制的實(shí)施意見》《關(guān)于公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)工作的實(shí)施意見》《關(guān)于加強(qiáng)區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實(shí)施意見》等6個(gè)配套文件，對(duì)公立醫(yī)院改革從市級(jí)層面上進(jìn)行了系統(tǒng)思考和整體部署[1]。自2010年國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，上海在優(yōu)化醫(yī)療資源布局、改革醫(yī)保支付方式、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等方面取得了階段性成效，為全國(guó)各地的公立醫(yī)院改革提供了有效借鑒[2]。然而上海的公立醫(yī)院改革沒有駐足不前，而是在總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大了體制機(jī)制探索創(chuàng)新的力度，并對(duì)全市公立醫(yī)院改革從更高的層面上進(jìn)行了戰(zhàn)略謀劃。這次對(duì)公立醫(yī)院改革的整體部署不論是從改革的系統(tǒng)性上、改革的力度上，還是從動(dòng)員的范圍上在上海醫(yī)改的進(jìn)程中都是很少見的。為了更好地領(lǐng)會(huì)上海市公立醫(yī)院改革的整體思路，加深對(duì)新出臺(tái)的政策、舉措的理解和把握，為其他地區(qū)公立醫(yī)院改革提供借鑒，本文對(duì)上海公立醫(yī)院改革三年行動(dòng)計(jì)劃及其配套文件進(jìn)行了解讀和思考。

1 《三年行動(dòng)計(jì)劃》解讀

1.1 關(guān)于總體要求和目標(biāo) 文件明確了公立醫(yī)院改革的總體要求是“強(qiáng)化公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”，改革的最終目標(biāo)是“將公立醫(yī)院建成運(yùn)行效率高、服務(wù)質(zhì)量好、發(fā)展有活力的公益性機(jī)構(gòu)”。關(guān)于要求和目標(biāo)的表述透露出兩個(gè)關(guān)鍵信息，一是本次改革將會(huì)更加注重權(quán)衡社會(huì)（患者）、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院間的利益，而不是單純的強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管。當(dāng)然，公益性還是首當(dāng)其沖的，但醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也是不容忽視的[3]。二是更加注重對(duì)公立醫(yī)院公益性和運(yùn)行效率相統(tǒng)一的要求，不再單單是公益性的強(qiáng)化，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率提出了更高的要求，因?yàn)楣⑨t(yī)院的運(yùn)行效率是其體現(xiàn)公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)[4]。

1.2 關(guān)于基本原則 文件提出了四個(gè)結(jié)合作為基本原則：一是增加投入與轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合；二是控制醫(yī)療費(fèi)用與確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合；三是強(qiáng)化考核監(jiān)管與調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性相結(jié)合；四是推進(jìn)信息化建設(shè)與加強(qiáng)制度創(chuàng)新相結(jié)合。之所以提出四個(gè)結(jié)合，是因?yàn)檫@正是公立醫(yī)院改革踏入深水區(qū)以后面臨的體制性、機(jī)制性的矛盾和沖突，這些關(guān)系的處理是改革的難點(diǎn)也是關(guān)鍵，事關(guān)改革的成敗[5]。自啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，國(guó)家及各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入增加了很多，前期確實(shí)助推了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，然而由于醫(yī)院市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制沒有得到根本轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致政府投入效率越來(lái)越低，政府增加的投入促成了醫(yī)院運(yùn)行成本越來(lái)越高[6]。因此，本次改革明確提出今后增加投入要與轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合，提高財(cái)政資金的使用效率。控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是新一輪衛(wèi)生體制改革解決“看病貴”問題的主要措施，然而控制醫(yī)療費(fèi)用不是一味的降低醫(yī)療費(fèi)用，這要從兩個(gè)方面來(lái)看，一方面藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用過高，一方面醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本[7]。如何在控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)的同時(shí)，又確保公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展是本次改革需要突破的一個(gè)難題。第三個(gè)原則提示，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾愈演愈厲的背景下，解決醫(yī)患矛盾不但要從加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管入手，還要保障醫(yī)務(wù)人員的待遇和合法權(quán)益，只有兩手抓、兩手硬才能從根本上解決問題。把推進(jìn)信息化和加強(qiáng)制度創(chuàng)新上升為一個(gè)原則，則體現(xiàn)了本輪公立醫(yī)院改革中信息化的基礎(chǔ)性作用和制度創(chuàng)新的核心作用。在上海隨后出臺(tái)的配套文件中可以看出，公立醫(yī)院改革中幾乎所有的監(jiān)測(cè)、監(jiān)管、評(píng)價(jià)、考核都是基于信息化的，而制度創(chuàng)新則體現(xiàn)在每一項(xiàng)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)當(dāng)中。

1.3 關(guān)于基本目標(biāo) 上海公立醫(yī)院改革提出了四個(gè)基本目標(biāo)，即建立四個(gè)新機(jī)制。一是以醫(yī)藥分開為切入點(diǎn)，取消藥品加成收入，建立公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制；二是以信息化為支持，通過監(jiān)管、評(píng)價(jià)、分配、藥品供應(yīng)方式的改革，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；三是以完善治理為核心，科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和運(yùn)營(yíng)者的責(zé)權(quán)，建立公立醫(yī)院管理新體制；四是以協(xié)同服務(wù)為導(dǎo)向，推進(jìn)資源整合，建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作新機(jī)制。領(lǐng)會(huì)基本目標(biāo)需要從四項(xiàng)重點(diǎn)工作的核心要義出發(fā)：補(bǔ)償新機(jī)制的建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是取消藥品加成收入、轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制；運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變必須依賴于服務(wù)監(jiān)管、綜合評(píng)價(jià)、考核分配以及藥品供應(yīng)鏈的改革；管理新體制的建立關(guān)鍵在于如何科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和運(yùn)營(yíng)者的責(zé)權(quán)，而分工協(xié)作新機(jī)制的難點(diǎn)在于如何在現(xiàn)有體制下實(shí)現(xiàn)不同類型、不同所有制醫(yī)療資源的有效整合。

1.4 關(guān)于主要任務(wù) 改革分三個(gè)層面劃分了主要任務(wù)。一是區(qū)縣層面，全面建立公立醫(yī)院管理運(yùn)行新機(jī)制；二是市級(jí)層面，深化市級(jí)醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革；三是全市面上，建立公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的政策體系。第一個(gè)層面有8項(xiàng)任務(wù)，建立綜合評(píng)價(jià)機(jī)制、政府投入機(jī)制、績(jī)效考核和分配機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、藥品供應(yīng)保障機(jī)制、急慢病分流診治機(jī)制、公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制、推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)。第二個(gè)層面有兩項(xiàng)任務(wù)，第一項(xiàng)任務(wù)是在四家郊區(qū)新建三級(jí)醫(yī)院推進(jìn)建立新院新機(jī)制，主要包括完善法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督，試行總會(huì)計(jì)師委派制度；實(shí)行工資總額預(yù)算管理，切斷醫(yī)院收入分配與經(jīng)濟(jì)收入的直接關(guān)系；實(shí)施醫(yī)藥分開，取消藥品加成，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格。第二項(xiàng)任務(wù)是穩(wěn)步推進(jìn)面上市級(jí)醫(yī)院綜合改革，包括深化區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體改革試點(diǎn)、加大市級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度、強(qiáng)化內(nèi)部管理。第三個(gè)層面有6項(xiàng)任務(wù)，分別是完善投入政策、完善價(jià)格政策、完善醫(yī)保管理政策、完善藥品采購(gòu)機(jī)制、完善人才發(fā)展政策和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

公立醫(yī)院改革綜合性強(qiáng)、涉及面廣，任務(wù)量大，各項(xiàng)改革間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，要順利推進(jìn)改革必須理清各項(xiàng)改革間的關(guān)系，明確核心改革、配套改革以及改革的關(guān)鍵點(diǎn)、突破口和支撐環(huán)節(jié)，這樣才能從繁冗復(fù)雜的改革迷宮中解脫出來(lái)，從容有序地推進(jìn)改革[8]。上海公立醫(yī)院改革的基本思路是，通過制定科學(xué)的游戲規(guī)則，給予完善的財(cái)力保障，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的監(jiān)管，從而促使醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的既定目標(biāo)。本文認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的突破口在于政府投入機(jī)制的改革，改革的關(guān)鍵點(diǎn)是醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變，而改革的支撐環(huán)節(jié)則是監(jiān)管制度的改革。

2 核心配套文件解讀

縱觀6個(gè)配套文件有3個(gè)特點(diǎn)，一是突出了三年行動(dòng)計(jì)劃的重點(diǎn)任務(wù)和關(guān)鍵關(guān)節(jié)，抓住了公立醫(yī)院改革的牛鼻子；二是突出了轉(zhuǎn)機(jī)制，通過將監(jiān)管和評(píng)價(jià)與投入機(jī)制掛鉤，形成了正確的利益導(dǎo)向；三是強(qiáng)化了基礎(chǔ)支撐，將信息化建設(shè)貫穿于公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)新機(jī)制和新舉措之中。6個(gè)文件構(gòu)建了公立醫(yī)院改革的一套整體思路，即強(qiáng)化投入、轉(zhuǎn)變機(jī)制、調(diào)整結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化監(jiān)管、信息化支撐。

2.1 關(guān)于公立醫(yī)院政府投入機(jī)制的改革 關(guān)于投入機(jī)制，上海出臺(tái)了《關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入機(jī)制的實(shí)施意見》，意見從市級(jí)層面上正式提出建立以工作量為基礎(chǔ)，以績(jī)效考核結(jié)果為導(dǎo)向的政府投入機(jī)制，徹底改變了原先按人頭和醫(yī)院規(guī)模進(jìn)行投入的模式[9]。政府投入分為兩塊，一塊是醫(yī)療服務(wù)投入，主要與服務(wù)數(shù)量和考核結(jié)果掛鉤；一塊是附加投入，主要與政府指令性任務(wù)完成情況和科研教學(xué)情況等掛鉤。本文認(rèn)為此項(xiàng)改革的核心任務(wù)，一是綜合考慮醫(yī)院功能定位、發(fā)展?fàn)顩r、區(qū)域人口分布建立適用于不同級(jí)別、不同類型、甚至不同發(fā)展階段的公立醫(yī)院的工作量補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)體系，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。二是建立與工作量補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)體系相對(duì)應(yīng)的科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，以實(shí)現(xiàn)政府對(duì)各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平公正的考核。三是建立與服務(wù)數(shù)量和績(jī)效考核結(jié)果掛鉤的政府投入模型，實(shí)現(xiàn)政府投入機(jī)制的徹底轉(zhuǎn)變，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變，這將是深入推進(jìn)投入機(jī)制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時(shí)，意見還鼓勵(lì)各區(qū)縣探索將財(cái)政補(bǔ)助與績(jī)效考核掛鉤的綜合預(yù)算管理制度。在走向市場(chǎng)化的道路上，醫(yī)院自身沒有扭轉(zhuǎn)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的原動(dòng)力，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院市場(chǎng)化傾向必需依靠外力，而這個(gè)外力就是政府投入機(jī)制改革。因此投入機(jī)制的改革是公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的突破口。

2.2 關(guān)于公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革 在運(yùn)行機(jī)制方面，上海出臺(tái)了《關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)管理的實(shí)施方案》[10]。方案的目標(biāo)是利用電子商務(wù)，實(shí)行藥品集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送，按照“一品兩規(guī)、單一貨源承諾、量?jī)r(jià)掛鉤”的原則，構(gòu)建區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)鏈體系，切斷藥品采購(gòu)供應(yīng)活動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的直接利益聯(lián)系，從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。主要改革內(nèi)容是，以信息技術(shù)為支撐，構(gòu)建藥品供應(yīng)鏈信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與藥品供應(yīng)企業(yè)ERP系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享，實(shí)現(xiàn)藥品上下游企業(yè)供應(yīng)鏈一體化管理，形成涵蓋藥品采購(gòu)、配送、使用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的供應(yīng)鏈體系，從而達(dá)到提高管理效益和降低藥品供應(yīng)成本的目的。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支分離，藥品收入全額上繳區(qū)縣財(cái)政，藥品貨款統(tǒng)一由區(qū)縣財(cái)政支付，區(qū)縣衛(wèi)生行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果撥付藥品加成收入。

藥品供應(yīng)保障體系改革是解決“看病貴”問題的一個(gè)重要方面。上海的改革思路雖然通過現(xiàn)代物流和電子商務(wù)降低了藥品供應(yīng)的總成本，然而醫(yī)院仍然可以拿到藥品的加成收入，醫(yī)院與藥品間的經(jīng)濟(jì)利益仍然存在，沒有從根本上扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀。相比降低藥品物流和管理成本來(lái)說，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制更具戰(zhàn)略性和根本性[11]。根據(jù)國(guó)家公立醫(yī)院改革文件精神，應(yīng)取消藥品加成，并通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入來(lái)彌補(bǔ)由于取消藥品加成減少的收入。對(duì)于取消藥品加成后是否仍然需要收支兩條線，做到藥品的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)院徹底脫鉤，本文認(rèn)為取消藥品加成后，藥品費(fèi)用等于藥品的收入，此時(shí)再實(shí)行收支兩條線沒有實(shí)質(zhì)性意義。有研究提到讓藥企來(lái)管理藥房，將醫(yī)院與藥品的關(guān)系徹底剝離。然而醫(yī)院藥房承擔(dān)的不僅僅是進(jìn)藥、發(fā)藥的功能，還承擔(dān)者藥事服務(wù)以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等功能，其中公益性的職能交給企業(yè)來(lái)實(shí)施，效果會(huì)大打折扣[12]。此外，目前醫(yī)院做的反統(tǒng)方工作，如果藥房將交給企業(yè)，反統(tǒng)方的效果也勢(shì)必會(huì)受到影響。因此，本文建議醫(yī)院藥房還是應(yīng)該由醫(yī)院直接管理，但藥庫(kù)可以讓企業(yè)來(lái)管理，有利于降低醫(yī)院的庫(kù)存成本和資金成本。

政府主導(dǎo)下的公立醫(yī)院改革，是通過建立與監(jiān)管考核掛鉤的投入機(jī)制向公立醫(yī)院施加足夠大的影響，進(jìn)而通過醫(yī)院自身改革內(nèi)部收入分配機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員形成正確的利益導(dǎo)向，最終扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院市場(chǎng)化的運(yùn)行機(jī)制，這正是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革成效如何，關(guān)鍵是看醫(yī)院的收入分配機(jī)制有無(wú)實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變。上海的改革思路是改變按收支結(jié)余提取醫(yī)院可分配總額的方式，建立以工作量核定和人員成本核算為基礎(chǔ)的工資總額核定辦法。在醫(yī)院內(nèi)部，改變按業(yè)務(wù)收入提成的內(nèi)部分配方式，建立基于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的收入分配機(jī)制，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、患者滿意度等績(jī)效考核結(jié)果作為收入分配的直接依據(jù)。

2.3 關(guān)于公立醫(yī)院監(jiān)管制度的改革 對(duì)于監(jiān)管制度，上海出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意見”）和《關(guān)于公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)工作的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱“綜合評(píng)價(jià)實(shí)施意見”）[13-14]。

根據(jù)“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管意見”，對(duì)于公立醫(yī)院的監(jiān)管，最基本的原則是強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院公益性的導(dǎo)向作用，實(shí)施手段是“制度+科技”，建立用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)和臨床醫(yī)生處方分析系統(tǒng)，工作的抓手是與財(cái)政投入和院長(zhǎng)績(jī)效考核掛鉤。監(jiān)管的內(nèi)容主要包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療行為、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用5個(gè)方面的84個(gè)指標(biāo)，對(duì)于中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院另加13個(gè)補(bǔ)充指標(biāo)。此外，意見鼓勵(lì)有條件的區(qū)縣成立獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。目前主要依靠衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)來(lái)監(jiān)管公立醫(yī)院，而衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院同屬于衛(wèi)生行政部門，未能從根本上實(shí)現(xiàn)管辦分離，如能成立獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)勢(shì)必會(huì)提高監(jiān)管的效果[15]。根據(jù)“綜合評(píng)價(jià)實(shí)施意見”，綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與政府投入、醫(yī)保定點(diǎn)資格和額度分配、院長(zhǎng)績(jī)效考核等掛鉤。公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)實(shí)行分級(jí)評(píng)價(jià)，區(qū)縣衛(wèi)生行政部門牽頭評(píng)價(jià)區(qū)屬公立醫(yī)院，市級(jí)衛(wèi)生行政部門牽頭評(píng)價(jià)市級(jí)三級(jí)醫(yī)院，并視情況對(duì)二級(jí)甲等區(qū)屬公立醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。綜合評(píng)價(jià)分為基本模塊和附加模塊?；灸K包括四個(gè)維度，分別是公共服務(wù)維度（6個(gè)指標(biāo)，共20分）、基本醫(yī)療維度（17個(gè)指標(biāo)，共40分）、醫(yī)院管理維度（11個(gè)指標(biāo)，共20分）和公眾滿意度維度（2個(gè)指標(biāo)，共20分）。附加模塊包括3個(gè)方面，分別是執(zhí)行政府指令性任務(wù)的情況，在深化改革、加強(qiáng)管理、改善服務(wù)等方面有重大創(chuàng)新和突破，發(fā)生重大不良社會(huì)影響事件的情況。

通過對(duì)公立醫(yī)院的日常監(jiān)管和綜合評(píng)價(jià)，并將結(jié)果與政府投入掛鉤，最終對(duì)醫(yī)院形成正確的利益導(dǎo)向，促進(jìn)公立醫(yī)院扭轉(zhuǎn)市場(chǎng)化傾向，堅(jiān)持公益性的辦院方向[16]。因此，醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和綜合評(píng)價(jià)是投入機(jī)制改革引導(dǎo)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變的支撐環(huán)節(jié)。然而，公立醫(yī)院監(jiān)管條線很多，不同層面的監(jiān)管也很多，如何整合在一起，形成監(jiān)管合力，是進(jìn)一步提高監(jiān)管效率和效果的難點(diǎn)。

2.4 關(guān)于衛(wèi)生信息化建設(shè)和老年護(hù)理工作 在信息化支撐方面，上海出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)區(qū)縣衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)的通知》，按照“管理推動(dòng)應(yīng)用，應(yīng)用提升管理”的思路，以建立市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)為切入口，推進(jìn)全市衛(wèi)生信息化建設(shè)[17]。建設(shè)的目標(biāo)是為建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和實(shí)施各項(xiàng)管理措施提供技術(shù)支撐和數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)衛(wèi)生全行業(yè)管理數(shù)據(jù)化、精細(xì)化、科學(xué)化。文件要求衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)應(yīng)涵蓋醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥物監(jiān)管、醫(yī)療保障、績(jī)效考核等方面，并全面實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、監(jiān)管和考核的信息化[18]。

在調(diào)整醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)方面，上海出臺(tái)了《關(guān)于區(qū)縣綜合醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)療護(hù)理床位的實(shí)施意見》[18]，以完善急慢病分流診治的醫(yī)療資源利用機(jī)制，大力發(fā)展老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，從而適應(yīng)上海老齡化社會(huì)的需要。床位設(shè)置目標(biāo)，2015年上海市老年醫(yī)療護(hù)理床位達(dá)到26 000張。具體工作舉措，一是鼓勵(lì)上海市部分二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理院，二是在區(qū)縣所屬綜合醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)療護(hù)理床位，到2015年平均每所醫(yī)院設(shè)置不少于50張老年醫(yī)療護(hù)理床位。對(duì)老年護(hù)理床位將進(jìn)行單獨(dú)醫(yī)保結(jié)算和業(yè)務(wù)考核，并通過福利彩票公益金給予10 000萬(wàn)/床的一次性補(bǔ)助。

[1]上海市人民政府.關(guān)于印發(fā)《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2013-2015年）》的通知.滬府發(fā)[2012]103號(hào)，2012.

[2]金春林.上海醫(yī)改的切入點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2011，14（3）：135-136.

[3]李衛(wèi)平，黃二丹.堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性——公立醫(yī)院改革的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，25（5）：5-7.

[4]段光鋒，金春林，張雪，等.上海市二級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2012，15（6）：438-441.

[5]龔祖康，韋波.公立醫(yī)院改革難點(diǎn)與對(duì)策探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：305-306.

[6]鄭大喜.我國(guó)公立醫(yī)院成本核算的歷史演進(jìn)和發(fā)展趨勢(shì)研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（4）：1-3.

[7]梁志強(qiáng)，于保榮，孫強(qiáng).我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)偏離成本情況分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（9）：38-41.

[8]鐘東波.公立醫(yī)院改革的概念框架[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5（4）：5-10.

[9]上海市財(cái)政局，上海市發(fā)展和改革委員會(huì)，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入機(jī)制的實(shí)施意見》的通知.滬財(cái)社〔2013〕37號(hào)，2013.

[10]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海市發(fā)展和改革委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)管理的實(shí)施方案》的通知.滬衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政〔2013〕25號(hào)，2013.

[11]李磊，趙陽(yáng)，夏云，等.對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010，26（4）：7-9.

[12]胡淑鳳，胡淑春，王新玲.藥庫(kù)藥品管理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：141-142.

[13]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海市財(cái)政局，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室.關(guān)于加強(qiáng)區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實(shí)施意見.滬衛(wèi)醫(yī)管〔2013〕3號(hào)，2013.

[14]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，上海市財(cái)政局，等.關(guān)于公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)工作的實(shí)施意見.滬衛(wèi)醫(yī)管〔2013〕4號(hào)，2013.

[15]譚學(xué)書，喻明成.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)的效能研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：143-145.

[16]許妍.績(jī)效考核方法在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：108-109.

[17]上海市衛(wèi)生局.關(guān)于推進(jìn)區(qū)縣衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)的通知.滬衛(wèi)辦〔2013〕12號(hào)，2013.

[18]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海市發(fā)展和改革委員會(huì)，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，等.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于區(qū)縣綜合醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)療護(hù)理床位的實(shí)施意見》的通知.滬衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政〔2013〕21號(hào)，2013.