氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生現(xiàn)狀和發(fā)生時(shí)段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1）

葛向煜，朱曉玲，胡 雁，徐建鳴，秦 薇，潘文彥

氣管插管是重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常見的維持呼吸道通暢的方法。氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEX）是氣管插管常見并發(fā)癥之一，是指拔管時(shí)機(jī)尚未成熟時(shí)，病人自行拔除氣管插管（SE），以及在對(duì)病人實(shí)施護(hù)理和運(yùn)送過(guò)程中導(dǎo)致意外拔管（AE）［1］。UEX事件可以導(dǎo)致病人出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)改變及（或）呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，并導(dǎo)致病人再插管率增加、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間延長(zhǎng)［2，3］。本研 究系統(tǒng) 評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外 UEX的發(fā)生現(xiàn)狀和發(fā)生時(shí)段，以期為臨床降低UEX發(fā)生率，促進(jìn)病人安全提供參考意見。

1 資料與方法

1．1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PEO－D確定納入標(biāo)準(zhǔn)，P（Population）：年滿18歲以上入住ICU的氣管插管病人；E（Exposition）：發(fā)生時(shí)段；O（Outcome）：UEX發(fā)生率；D（Design）：隨機(jī)對(duì)照研究、類實(shí)驗(yàn)研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、描述性研究及案例報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查兒童UEX發(fā)生率的研究、對(duì)同時(shí)納入兒童和成人的研究，排除無(wú)法單獨(dú)提取成人資料的研究；對(duì)同時(shí)納入胃管、導(dǎo)尿管等氣管導(dǎo)管以外的非計(jì)劃性拔管研究，排除無(wú)法單獨(dú)提取氣管導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管病人資料的研究。

1．2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed，OVID ，Web of Kenolenge，CINAHL以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)（CBMdisc）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞為“unplanned extubation”“accidental extubation”“spontaneous extubation”“inadvertent extubation”“self extubation”“unintentional extubation”“unexpected extubation”“unintended extubation”“treatment interference”“mechanical ventilation”“endotracheal tube”“tracheal tube”“intubation”“Intensive care”“critical care”“非計(jì)劃性拔管”“意外拔管”“自行拔管”。檢索時(shí)間為從建庫(kù)至檢索日（2013年4月）。

1．3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并由2位研究員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)納入的文獻(xiàn)提取以下信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、來(lái)源國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、研究時(shí)間、研究人數(shù)、UEX發(fā)生率、UEX發(fā)生密度（100個(gè)插管日發(fā)生UEX例數(shù)）、再插管率等。

1．4 資料分析方法 采用中位數(shù)描述發(fā)生率和再插管率的集中趨勢(shì)，四分位數(shù)間距（IQR）描述離散程度。采用構(gòu)成比的方式描述UEX在高危時(shí)間段的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢獲文獻(xiàn)2333篇，含中文1082篇，英文151篇。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題、摘要及全文后，最終納入23篇UEX發(fā)生現(xiàn)狀相關(guān)文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)以前瞻性隊(duì)列研究為最多見，總共研究氣管插管病人總數(shù)32237例，UEX 1912例。具體研究設(shè)計(jì)類型、內(nèi)容及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1、表2。

表1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的病例對(duì)照／隊(duì)列研究一般情況

表2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的描述性研究一般情況

2．2 UEX發(fā)生率和再插管率 文獻(xiàn)報(bào)道中，統(tǒng)計(jì)UEX發(fā)生頻率的方式有兩種，一種是每100例插管病人中的UEX例數(shù)（發(fā)生率），另一種是每100個(gè)插管日中發(fā)生的UEX例數(shù)（發(fā)生密度）。UEX發(fā)生率為2．0%～22．5%，最低在荷蘭［5］，最 高 在 中 國(guó)［12］，M 為 8．7%（IQR 6．50%～10．95%）。（2006年—2011年）UEX發(fā)生率為2．0%～15．3%，M為 7．6% （IQR3．4% ～9．6%）；2000年—2005年UEX發(fā)生率為4．1%～11．0%，M 為8．5%（IQR7．0%～9．0%）；1990年—1999年UEX發(fā)生率為7．2%～19．5%，M 為10．8%（IQR9．0%～14．4%）。顯示UEX發(fā)生率中位數(shù)有下降趨勢(shì)，出現(xiàn)極端異常值一個(gè)，Yeh等［12］的一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，UEX發(fā)生率為22．5%。有10項(xiàng)研究報(bào)道了UEX發(fā)生密度，在100個(gè) 插 管 日 中 發(fā) 生UEX 0．40例 ～2．60例 ，M 為0．68例 （IQR0．65例 ～1．60例）。UEX中以自行拔管更為多見。

發(fā)生UEX后再插管率為10．3%～78．0% （M ＝48．5% ，IQR44．4% ～59．6%），自行拔管后再插管率20．0%～74．0% （M ＝43．8% ，IQR38．4% ～50．6%），意外拔管后再插管率67．0%～100．0% （M ＝80．4%，IQR77．4% ～100．0%），出現(xiàn)溫和異常值1個(gè)，Jarachovic等［1］的一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，UEX再插管率僅為10．3%。

2．3 UEX發(fā)生的高危時(shí)間段

2．3．1 夜班 1項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，夜班、晚班和白班的UEX發(fā)生率分別為43．0%、27．2%和29．7%，但研究沒有進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)［12］。2項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，自行拔管發(fā)生在夜間更為多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5，10］。

2．3．2 交接班前后1h 2項(xiàng)前瞻性研究［12，15］1項(xiàng)回顧性 研 究［3］報(bào)道，20．8%～27．6%的UEX發(fā)生在交接班前后1h。

2．3．3 撤機(jī)階段 有5項(xiàng)研究報(bào)道，撤機(jī)階段是發(fā)生UEX的高危時(shí)間段，在發(fā)生UEX病人中，有16．1%～60．3%（M＝49．1%，IQR：25．9%～60．0%）的病人是處于撤機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管［8，15－17，19］。

3 討論

3．1 文獻(xiàn)質(zhì)量探討 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究以前瞻性隊(duì)列研究多見，但是來(lái)源于我國(guó)的高質(zhì)量原始研究較少，在文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有部分案例系列研究對(duì)UEX的發(fā)生率有簡(jiǎn)單報(bào)道，但是這些案例系列研究對(duì)于資料的收集及測(cè)量方法，樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)等均未清晰描述，因此根據(jù)JBI文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)后，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)未納入這部分文獻(xiàn)。因此為了能更真實(shí)地反映國(guó)內(nèi)UEX的發(fā)生情況，需要國(guó)內(nèi)護(hù)理同仁開展更多的關(guān)于UEX發(fā)生情況的高質(zhì)量研究。

3．2 UEX發(fā)生率和再插管率的探討文獻(xiàn)報(bào)道UEX發(fā)生率變異度較大，但其中位數(shù)有下降趨勢(shì)，這可能與近年來(lái)臨床開展的質(zhì)量改進(jìn)措施有關(guān)。在發(fā)生率報(bào)告文獻(xiàn)中，Yeh等［12］報(bào)道的22．5%屬于極端異常值，超出發(fā)生率四分位數(shù)差3倍之多，Yeh等認(rèn)為其研究期間出現(xiàn)的UEX高發(fā)生率可能與氣管插管病人鎮(zhèn)靜不足有關(guān)，在265例UEX病人中有68例在拔管前發(fā)生煩躁，但其中有52例（76．5%）未使用鎮(zhèn)靜劑，而整個(gè)265例拔管病人中，有85．2%的病人沒有接受鎮(zhèn)靜劑治療，其所報(bào)道的鎮(zhèn)靜劑使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他文獻(xiàn)。另外，Yeh等［12］指出護(hù)士ICU工作經(jīng)驗(yàn)不足可能是導(dǎo)致UEX發(fā)生率異常高的另一原因，在265例UEX事件中，有22．4%的護(hù)士護(hù)理工作年限＜1年，39．2%的護(hù)士護(hù)理工作年限＜2年，86．6%的護(hù)士護(hù)理工作年限＜4年。

有10篇文獻(xiàn)采用非計(jì)劃性拔管發(fā)生密度來(lái)表示UEX發(fā)生頻率，100個(gè)插管日中發(fā)生 UEX 0．40例～2．60例，顯然，其數(shù)值變化范圍較文獻(xiàn)報(bào)道的UEX發(fā)生率的變化范圍更為集中。在計(jì)算UEX發(fā)生頻率時(shí)，相對(duì)于用氣管插管人數(shù)為分母的計(jì)算方法，UEX發(fā)生密度的計(jì)算方法還考慮到了病人的插管周期和ICU周轉(zhuǎn)率對(duì)發(fā)生率的影響，顯然更利于對(duì)不同ICU病房UEX發(fā)生率高低進(jìn)行比較，因此建議，作為評(píng)估ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，在報(bào)告UEX發(fā)生情況時(shí)，可同時(shí)報(bào)告UEX發(fā)生率和發(fā)生密度。

UEX中以自行拔管更為多見，但是意外拔管后再插管率較高，可能是因?yàn)榘l(fā)生自行拔管的病人其本身意識(shí)水平較高，而且有一部分是在撤機(jī)階段中發(fā)生自行拔管，一旦拔除后部分病人可以給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣而無(wú)需再插管［19］。但是意外拔管是指在對(duì)病人實(shí)施護(hù)理和運(yùn)送過(guò)程中導(dǎo)管意外脫落，這部分病人大多處于完全機(jī)械通氣狀態(tài)下，一旦發(fā)生拔管后再插管率高，有兩篇文獻(xiàn)［6，14］報(bào)道，意外拔管再插管率高達(dá)100%。在研究再插管率的文獻(xiàn)中，Jarachovic等［1］報(bào)道的UEX再插管率為10．3%屬于溫和異常值，研究者認(rèn)為其所報(bào)道的再插管率低于其他文獻(xiàn)可能與研究對(duì)象不必要的拔管延遲有關(guān)，其所報(bào)道的29例UEX病例中，有24例沒有關(guān)于撤機(jī)流程的醫(yī)囑，缺乏撤機(jī)指證的評(píng)估，可能會(huì)導(dǎo)致不必要的拔管延遲從而使得這部分病人一旦發(fā)生UEX后無(wú)需再插管。

3．3 UEX高危時(shí)間段的探討 夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙，因此夜間易發(fā)生 UEX［25］。另外，ICU病人病情變化反復(fù)，情緒波動(dòng)大，非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生具有突發(fā)性，甚至是一定程度的不可預(yù)估性，因此文獻(xiàn)報(bào)道在床旁監(jiān)護(hù)相對(duì)薄弱的交接班時(shí)間亦是UEX的高發(fā)時(shí)間段。

部分文獻(xiàn)報(bào)道撤機(jī)過(guò)程中病人容易發(fā)生自行拔管，這可能是因?yàn)殒?zhèn)靜劑停用后病人由于插管或者術(shù)后傷口導(dǎo)致的疼痛或不適感增加、對(duì)撤機(jī)過(guò)程不理解、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的解釋宣教不到位導(dǎo)致病人煩躁［8，12］，因此建議，在撤機(jī)過(guò)程中需要注重病人感受，做好心理支持，加強(qiáng)對(duì)病人疼痛的評(píng)估并做好疼痛護(hù)理，反復(fù)多次向病人解釋撤機(jī)的過(guò)程以加強(qiáng)病人的配合度［8，12］。

4 小結(jié)

UEX事件中自行拔管更為多見，但是意外拔管再插管率較高，而夜班、交接班前后1h及撤機(jī)階段是UEX事件的高危時(shí)間段。但是本研究所納入的文獻(xiàn)僅包括中文、英文兩個(gè)語(yǔ)種，而且鑒于文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果，所納入的中文文獻(xiàn)亦較少。為了進(jìn)一步預(yù)防UEX，建議今后可以開展關(guān)于UEX危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究。

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