如何提高醫(yī)院病案管理的水平

文/山東平原第一人民醫(yī)院 郭力

一、醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀

當(dāng)前醫(yī)院的病案管理水平雖然有一定提高，但仍然還存在一些問題。主要有以下幾個方面。第一，缺乏專業(yè)化的管理人員，由于當(dāng)前有的醫(yī)院對病案管理的意識不足，重視程度還不夠高，因此導(dǎo)致醫(yī)院的病案管理人員配備不足，尤其是專業(yè)化的病案管理人員更是比較缺乏。當(dāng)前的一些病案管理人員，雖然具備一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理方面的知識，但是在病案管理方面，缺乏系統(tǒng)規(guī)范化管理的知識技能體系，導(dǎo)致病案管理上出現(xiàn)很多問題。第二，病案管理的方法比較機(jī)械。傳統(tǒng)的病案管理主要是對病案進(jìn)行收集、裝訂、編目、登記和保管等，對病案的質(zhì)量關(guān)注比較少，各個科室之間只注重自己科室的病案管理，沒有充分發(fā)揮病案的價值，當(dāng)前病案管理的手段比較落后，導(dǎo)致很多病案進(jìn)行查詢檢索時存在一定的問題。第三，病案管理的技術(shù)比較落后。互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)代化技術(shù)的發(fā)展，為病案的現(xiàn)代化管理也帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。當(dāng)前的病案管理中更多的應(yīng)該應(yīng)用現(xiàn)代化的管理技術(shù)。雖然當(dāng)前很多醫(yī)院的計算機(jī)系統(tǒng)都不斷完善，但在病案管理中，對現(xiàn)代化技術(shù)的應(yīng)用還不夠高，比如醫(yī)師、護(hù)士等對計算機(jī)的利用較少，導(dǎo)致醫(yī)院病案的聯(lián)網(wǎng)管理形同虛設(shè)，大量的病案輸入工作被積壓，對病案的分析與處理也被擱置。

二、如何提高醫(yī)院的病案管理水平

（一）對病案書寫進(jìn)行規(guī)范化管理

病案中包含多種重要的信息，在病案的書寫過程中要保證書寫的規(guī)范，是保證資料真實(shí)準(zhǔn)確的重要前提。比如對病人的基本資料、病史、相關(guān)檢查項目和治療等方面的記錄要書寫準(zhǔn)確，病案資料的準(zhǔn)確書寫是病案管理中的一個基本要求，無論是病人、醫(yī)務(wù)人員還是醫(yī)院，病案資料的真實(shí)性都具有十分重要的意義。在病案書寫中，病案的簽名和涂擦也是一個重要的方面。對于病人所做的檢查和治療等，醫(yī)生要進(jìn)行簽名，在進(jìn)行簽名時，要承所有資料的正確書寫責(zé)任。任何遺漏、涂擦、改正等，都會對病案的記錄價值帶來一定的影響，因此當(dāng)需要做改正時，要按照相應(yīng)的規(guī)定進(jìn)行規(guī)范化的處理，清楚地表示出該錯誤是在當(dāng)時造成的。在病案管理中，涂擦是絕對不允許的。病案資料的書寫要保證準(zhǔn)確性，這對醫(yī)護(hù)人員是一個要求，因此在具體的工作中，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的提升，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)和管理，為病案內(nèi)容的完整性、真實(shí)性和科學(xué)性提供一定的保障。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員基本訓(xùn)練是提高病案管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

（二）更新管理人員的知識

病案管理涉及很多學(xué)科，傳統(tǒng)的病案管理中，主要是進(jìn)行病案的簡單的保管、裝訂，而現(xiàn)代化的管理中要采取各種科學(xué)的方法和手段對病案進(jìn)行管理。比如利用現(xiàn)代化的技術(shù)手段對各種醫(yī)療信息資料進(jìn)行收集、整理、質(zhì)控、分類、登記，對收集的資料進(jìn)行編碼、索引、、歸檔等，都是病案管理的內(nèi)容。在現(xiàn)代化的背景下，各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，能不斷提高病案管理的效率，保證醫(yī)療臨床、科教的需要。這對病案管理人員也帶來了一定的要求，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、國際疾病分類編碼知識和檔案管理知識等多種知識的復(fù)合型人才，而不是只在一方面有專攻的人才，當(dāng)前很多管理人員的現(xiàn)代技術(shù)體系缺乏，是影響病案管理效率的重要因素。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，病案管理人員在日常的工作中要經(jīng)常必參加形式培訓(xùn)或自學(xué)等途徑，接受當(dāng)前的一些新的病案管理的理論、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等，不斷提高專業(yè)化的管理水平和管理能力，才能保證病案管理水平的提升。

（三）落實(shí)病案管理制度，加強(qiáng)對病案管理質(zhì)量的監(jiān)控

對于病案管理的各項制度的落實(shí)，重點(diǎn)在醫(yī)生，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)。因此醫(yī)院在加強(qiáng)病案管理的過程中，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)首先要改變病案管理的意識，建立新型的病案管理理念，不容虛、不摻假。在領(lǐng)導(dǎo)的引導(dǎo)下，要加強(qiáng)對醫(yī)生積極性的調(diào)動，病案管理質(zhì)量控制人員也要積極地進(jìn)行質(zhì)量控制方法的探討和改革，對于病案管理中出現(xiàn)的問題要及時進(jìn)行解決。

（四）加強(qiáng)“三級循環(huán)監(jiān)控”的建設(shè)

加強(qiáng)“三級循環(huán)監(jiān)控”是加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)的重要措施，即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師、科主任對主治醫(yī)師、職能部門對科主任的監(jiān)控體系的建設(shè)，各級都要把握好質(zhì)量關(guān)卡，積極加強(qiáng)監(jiān)控和反饋，及時修改審閱病案，對病案的質(zhì)量管理可以起到良好的效果。

此外，在病案管理中還要加強(qiáng)各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，比如進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)檢索查詢等水平的提升，利用現(xiàn)代化的技術(shù)進(jìn)行管理，是提高管理質(zhì)量的重要措施。

三、結(jié)語

醫(yī)院病案管理對醫(yī)院、患者以及醫(yī)護(hù)人員而言都有十分重要的作用，在加強(qiáng)醫(yī)院的病案管理過程中，還存在一些問題，要不斷加強(qiáng)對這些問題的解決，從多方面著手，加強(qiáng)對病案管理水平的提升。

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[2]戴克研.加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的方法與對策[J].吉林醫(yī)學(xué),2008(23).