肝硬化腹水防治8問

李增烈

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。由于其晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥，一旦被確診為肝硬化，患者往往有巨大的心理壓力。如果再出現(xiàn)腹水，無(wú)異于雪上加霜。

那么，如何知道是肝硬化腹水？為什么會(huì)有腹水？出現(xiàn)腹水就等于得了不治之癥嗎？對(duì)于這些問題，患者往往感到非常疑惑。其實(shí)，了解一些基本常識(shí)，科學(xué)對(duì)待這些問題，能使患者和親屬建立起與疾病長(zhǎng)期作斗爭(zhēng)的信心，掌握治療的主動(dòng)權(quán)。

下面，我們就來談一談?dòng)嘘P(guān)肝硬化腹水的8個(gè)問題。

1.是否真是腹水？

腹水較多時(shí)表現(xiàn)為腹部膨隆，但腹部膨隆并非全由腹水所致。臨床上，下列情況易與腹水混淆：

巨大卵巢囊腫 腹部前后膨脹度大于兩側(cè)膨脹度，尤以臍下部突出為特點(diǎn)?；蚩擅瞿夷[輪廓。

肥胖 腹突出呈球狀，臍下陷，身體他處亦肥胖。

巨大腹內(nèi)囊腫 膨脹不對(duì)稱，X線檢查出胃腸道受壓變化現(xiàn)象，多發(fā)現(xiàn)于腹膜后、網(wǎng)膜、胰腺及包囊蟲病。

2.如何知道有了腹水？

健康人的腹腔里也有大約50亳升液體，它們像潤(rùn)滑劑一樣，潤(rùn)滑腸管的蠕動(dòng)，人體自身并無(wú)任何感覺。如果腹腔內(nèi)的液體超過200毫升，稱為腹水。產(chǎn)生腹水的原因很多，其中以肝硬化最常見。

少量腹水，患者可無(wú)任何癥狀。有中等量以上的腹水時(shí)，腹脹最為常見，有時(shí)伴有全身水腫，或無(wú)原因的體重增加，腹部膨脹。如腹水被細(xì)菌感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹部按壓時(shí)疼痛。

診病時(shí)，醫(yī)生常用轉(zhuǎn)換臥位的方法加上叩診來判斷有無(wú)腹水，但是當(dāng)腹水量小于2000毫升時(shí)，用這種方法不易查出。采用B超檢查有無(wú)腹水，既客觀準(zhǔn)確又無(wú)痛苦，只要有300毫升左右的腹水便可查出，還可與一些前文所說似是而非的疾?。ㄈ缏殉材夷[、腹部膿腫、血腫等）作鑒別。這是因?yàn)椴煌囊后w和組織吸收超聲波的特性不同。CT檢查還可以判斷腹水的密度和均勻程度，但是檢查起來比較復(fù)雜，花費(fèi)也大，不宜作為常規(guī)或首選的檢查項(xiàng)目。

3.為什么會(huì)長(zhǎng)出腹水？

簡(jiǎn)單地說，腹水來自人體血液、淋巴液，常和體內(nèi)鈉離子的存留相伴行。最新醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腹水產(chǎn)生有多種因素：首先患者體內(nèi)一些擴(kuò)張血管物質(zhì)增多，好比河流拓寬了，挖深了，原來河水量就相對(duì)不足，即血管內(nèi)有效血容量不足，為了補(bǔ)償這種不足，人體通過各種途徑，主要是通過腎臟的工作，將鈉離子和水保持在體內(nèi)，以維持血容量，這種變化在腹水還未形成前，就已經(jīng)在體內(nèi)悄悄地進(jìn)行了，只是尚未表現(xiàn)出來，久而久之便可出現(xiàn)腹水。

補(bǔ)償血容量不足，本來還有一種辦法，就是讓血管收縮起來，無(wú)奈肝硬化患者的血管“不聽”這些收縮血管物質(zhì)的指揮，只能積存鈉離子和水來補(bǔ)救。此外，血液中的白蛋白降低，也是重要因素。原來血液中足量的白蛋白使血液具有一定的滲透壓，靠這種滲透壓可將組織中的水分“吸回”到血液中來，再?gòu)哪I臟排出。然而，體內(nèi)只有肝臟能制造這種白蛋白，肝硬化以后，白蛋白的制造減少，血液失掉這種“回吸”水分的能力，水分便大量存在體內(nèi)。再次，肝硬化時(shí)肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)全被纖維組織（“瘢痕”）取代，血管走行極度不暢，就像河道前方被沙石、泥土堵塞，后面的河水自然要泛濫一樣，血液、淋巴液也會(huì)因阻塞壓力升高而外漏到腹腔。外科醫(yī)生做手術(shù)時(shí)便常見到硬化的肝臟表面不停地向腹腔內(nèi)“滴水”。此外，腹水的產(chǎn)生與腎臟血管受到體液壓力而血流減少，尿量因而減少，水分排出減少也有一定關(guān)系。一旦腹水形成后，又會(huì)造成更多的水鈉潴留，形成惡性循環(huán)。

4.出現(xiàn)腹水意味著什么？

肝硬化后出現(xiàn)腹水，反映肝臟功能不佳，特別是較多的鈉離子與水潴留。腹水出現(xiàn)，的確會(huì)給病情帶來一些復(fù)雜甚至嚴(yán)重的問題：促使上消化道出血；給腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖感染提供了條件；大量腹水可造成呼吸困難，腎功能衰竭（肝腎綜合征）無(wú)尿，處理不當(dāng)時(shí)可造成體內(nèi)電解質(zhì)、酸平衡紊亂甚至肝性腦病（肝昏迷）。但這并不等于就到了絕癥階段。只要治療合理，患者和醫(yī)生密切配合，腹水是可以明顯減少或完全消失的，因此不必過分悲觀。

5.患者該怎樣配合治療？

首先，有幾個(gè)使肝功急劇惡化的“陷阱”必須避開：一是喝酒；二是過多地服藥；三是各種感染；四是精神與體力的過勞；五是營(yíng)養(yǎng)過度。我把它們總結(jié)為“酒、藥、炎、勞、肥”5個(gè)字。

已經(jīng)出現(xiàn)腹水的患者，必須絕對(duì)臥床，因?yàn)榕P床能改善肝、腎的血液供應(yīng)，減輕擴(kuò)血管物質(zhì)的擴(kuò)張血管作用。有些輕癥腹水，只要臥床和限制鹽的攝入，就可達(dá)到利尿的效果。

患者要學(xué)會(huì)自己記錄水分出入量（飲水量與尿量），可用醫(yī)院的輸液瓶和廣口罐頭瓶（用膠布標(biāo)上刻度）代替量杯，這樣可以準(zhǔn)確地觀察利尿的效果。

患者配合的關(guān)鍵問題也是難點(diǎn)問題，就是限制鈉鹽的攝入。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，這是治療的基礎(chǔ)，沒有這個(gè)基礎(chǔ)，其他治療很難收效。這里的鈉鹽不僅是指限制調(diào)味用的食鹽，也包括醬油、咸菜、辣醬、味精等。正常人的飲食中，一般每天食鹽應(yīng)控制在6克以下，低鹽飲食要求每天進(jìn)食的鈉鹽在2克以下，無(wú)鹽飲食則鹽量應(yīng)在0.5克以下。事實(shí)上，應(yīng)當(dāng)是全部食物不能加鹽。因?yàn)槭澄?、藥物中均含有一定量的鈉鹽。

少量到中量腹水用低鹽飲食；中等或大量腹水限鈉在1克以下；頑固性腹水用無(wú)鹽飲食。一般不限制飲水量，血鈉低時(shí)應(yīng)限制進(jìn)水（包括流質(zhì)飲食量）在1500毫升或以下。限制鈉鹽時(shí)，只能用醋或糖來調(diào)味，雖然可能影響食欲，但也應(yīng)努力克服。順便提一句，市售“代鹽品”中仍含有相當(dāng)量的氯化鈉，不能代鹽。

6.怎么治療腹水？

（1）利尿劑治療：這是最主要的治療手段，適用于絕大多數(shù)患者。一般以排鈉、保鉀利尿劑作為長(zhǎng)期治療基礎(chǔ)。藥物有螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶，由于個(gè)人敏感程度差異很大，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)需要，可間斷、交替使用呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、利尿酸鈉等，后三者在使用中應(yīng)補(bǔ)鉀。中藥利尿也有良效。

（2）腹腔內(nèi)注射利尿劑：適用于一般口服利尿劑無(wú)效者，常用的藥物有呋塞米（速尿）、多巴胺等。利尿效果常受腹水多少的影響。

（3）腹水回輸：可達(dá)到減少腹水和利用腹水蛋白質(zhì)與某些抗體的雙重效果，分為濃縮后回輸與直接回輸兩大類，后者更適用于基層醫(yī)療單位，需要一定的設(shè)備。

（4）放腹水同時(shí)滴注血漿擴(kuò)容劑：這一方法改變了過去不能放腹水的治療觀點(diǎn)。新近研究發(fā)現(xiàn)，在大量放腹水的同時(shí)，輸注血漿擴(kuò)容劑，對(duì)全身及腎臟血流動(dòng)力學(xué)并無(wú)重大不利影響。不過，滴注白蛋白價(jià)錢昂貴，可用中分子右旋糖酐-70代替，用量都要合適。

（5）綜合或交替使用以上方法：應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，不論采用何種方法，都應(yīng)穩(wěn)步前進(jìn)，不宜操之過急，否則有欲速則不達(dá)之虞。

（6）保肝治療。

7.能預(yù)防腹水再度出現(xiàn)嗎？

（1）預(yù)防腹水可參見問題5。

（2）預(yù)防消化道出血。不少患者的腹水往往出現(xiàn)在上消化道出血之后。預(yù)防上消化道出血行之有效的辦法，包括口服藥物（心得安、漢防己甲素等），內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張硬化療法（對(duì)有出血史者）或套扎等。

（3）實(shí)踐證明，各種降低門脈壓的手術(shù)，可防止、延緩腹水的再出現(xiàn)。

8.哪些情況應(yīng)該住院治療？

（1）大量腹水已經(jīng)妨礙日常生活者；

（2）雖經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療（臥床，限制鈉鹽，利尿），尿量仍少者；

（3）腹部壓痛，伴或不伴發(fā)熱；

（4）血白細(xì)胞升高者；

（5）腹水呈血色，鏡檢有紅細(xì)胞及膿細(xì)胞者。endprint