黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤

曾敬思 鄒軍 陳光斌 夏穎 楊珍 劉厚君 王椿森 岳青 涂亞庭 黃長征 陳思遠(yuǎn)

黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤

曾敬思 鄒軍 陳光斌 夏穎 楊珍 劉厚君 王椿森 岳青 涂亞庭 黃長征 陳思遠(yuǎn)

患者男,73歲。左小腿紅斑、斑塊伴微癢2年,加重為結(jié)節(jié)、腫塊伴疼痛半年余。皮膚科檢查:左小腿伸側(cè)、腓側(cè)中下1/3處多個(gè)大小不一紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)、腫塊。腫塊質(zhì)地堅(jiān)韌,基底深在,可活動(dòng),邊界不清,壓痛明顯。腫塊表面皮膚部分外觀正常。組織病理學(xué)檢查:表皮未見明顯異常;真皮中下部及皮下脂肪層可見梭形細(xì)胞及大小不一、胞體大、胞質(zhì)紅染、核大、濃染不規(guī)則的細(xì)胞,呈片狀分布,其中可見病理性核分裂象,間質(zhì)內(nèi)可見淡藍(lán)染物質(zhì),其間雜有淋巴細(xì)胞浸潤。間質(zhì)阿新藍(lán)染色陽性。免疫組化染色:梭形細(xì)胞及異形大細(xì)胞彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)波形蛋白(Vim),30%～40%瘤細(xì)胞表達(dá)Ki67,CD34和CD68部分細(xì)胞陽性,而白細(xì)胞共同抗原、人黑素瘤S100蛋白、pCK、CD31、平滑肌肌動(dòng)蛋白及結(jié)蛋白均為陰性。診斷:黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤。

黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤;少見病

黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma,MIFS)為一種罕見的病因不明的低度惡性腫瘤,大多表現(xiàn)為無痛性的皮下腫塊,術(shù)前易誤診為良性腫瘤,需經(jīng)組織病理學(xué)檢查或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查才能確診。我們報(bào)道的病例除有皮下腫塊外,還表現(xiàn)有皮膚表淺的紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)。

病歷資料

患者男,73歲。因左小腿紅斑、斑塊伴微癢2年,加重為結(jié)節(jié)、腫塊伴疼痛半年余,于2012年10月25日來我院皮膚科就診?；颊?年前無明顯誘因于左小腿起紅斑、斑塊,微癢,有時(shí)不自覺搔抓,一直未治療。半年前皮疹明顯增多、擴(kuò)大融合,并向下浸潤,形成多個(gè)結(jié)節(jié)、腫塊,疼痛,表面始終無破潰。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,左小腿X線檢查示小腿骨骼未受累。給予外用藥(藥名不詳)治療后,疼痛無緩解。加用復(fù)方甘草酸苷片(具體劑量不詳)口服后,疼痛有所緩解,但皮損消退不明顯?？诜幹委煱雮€(gè)月后,因血壓升高,自行停用,疼痛再次加劇。遂來我院就醫(yī),門診以血管炎收治入院。自患病以來,無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔及外陰潰瘍等癥狀,視力如常。精神、飲食、大小便無明顯異常,體力、體重?zé)o明顯變化,睡眠欠佳。否認(rèn)病前局部外傷史。2005年白內(nèi)障手術(shù)史?；?型糖尿病7年,胰島素治療中,血糖控制在正常范圍內(nèi)。汗孔角化癥、右小腿淺靜脈曲張史10余年。否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、職業(yè)病及毒物暴露、藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。

圖1 黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤患者臨床表現(xiàn):左小腿伸側(cè)中下1/3處多個(gè)大小不一紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)、腫塊。腫塊質(zhì)地堅(jiān)韌,基底可活動(dòng),邊界不清,壓痛明顯。最大約4 cm×5 cm,略隆起于皮面,浸潤深,表面皮膚部分外觀正常

體檢:各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查:左小腿伸側(cè)、腓側(cè)中下1/3處多個(gè)、大小不一紅斑、斑塊、淺在結(jié)節(jié)及腫塊(圖1)。結(jié)節(jié)、腫塊壓痛明顯。腫塊質(zhì)地堅(jiān)韌,浸潤深,基底可活動(dòng),邊界不清。最大者約4 cm×5 cm,略隆起于皮面,表面皮膚部分外觀正常,壓痛最劇。雙下肢另見散在綠豆至黃豆大小褐色、堤狀角化性斑塊,數(shù)片萎縮性瘢痕(外傷所致),右小腿淺靜脈充盈顯露。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、肌酶及電解質(zhì)均正常。血脂中,總膽固醇5.37 mmol/L(參考值＜5.2 mmol/L),高密度脂蛋白1.69 mmol/L(參考值1.16～1.42 mmol/L),余正常。C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子陰性,血細(xì)胞沉降率正常,結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)陰性?？商崛『丝乖?ENA)全套均陰性?？购丝贵w1∶320陽性(參考值 ＜1∶100),斑點(diǎn)型。血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、 補(bǔ) 體 C4均正常,補(bǔ)體C3為0.75g/L(參考值0.79～1.52 g/L)。心電圖正常。X線胸片示雙肺紋理增粗,右下肺小結(jié)節(jié)多考慮為硬結(jié)灶,心膈未見明顯異常。左下肢動(dòng)靜脈B超示左下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑形成,脛前動(dòng)脈部分管腔狹窄,左下肢深靜脈回流通暢。

活檢中,見腫塊切面灰白色,損害質(zhì)地堅(jiān)韌,不易切割。組織病理學(xué)檢查:表皮未見明顯異常。真皮中下部及皮下脂肪層可見梭形細(xì)胞及大小不一、胞體大、胞質(zhì)紅染、核大、濃染不規(guī)則的細(xì)胞,呈片狀分布,其中可見病理性核分裂象,間質(zhì)內(nèi)可見淡藍(lán)染物質(zhì),其內(nèi)間雜有淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。細(xì)胞間質(zhì)阿新藍(lán)染色陽性(圖2d)。免疫組化染色:梭形細(xì)胞及異形大細(xì)胞彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)波形蛋白(Vimentin,Vim),30%～40%瘤細(xì)胞表達(dá)Ki67,CD34和CD68部分細(xì)胞陽性,而白細(xì)胞共同抗原(leukocyte common antigen，LCA)、人黑素瘤 S100蛋白 (S100)、pCK、CD31、 平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin,SMA)及結(jié)蛋白(desmin)均為陰性。

診斷為黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤。明確診斷后,患者要求轉(zhuǎn)院治療。出院后隨訪得知,患者在外院接受病灶擴(kuò)大切除并皮瓣移植術(shù),組織病理診斷仍為黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

討 論

圖2 皮損組織病理改變:表皮未見明顯異常,真皮中下部及皮下脂肪層可見梭形細(xì)胞及大小不一、胞體大、胞質(zhì)紅染、核大、濃染不規(guī)則的細(xì)胞呈片狀分布,其中可見病理性核分裂象,基質(zhì)內(nèi)可見淡藍(lán)染物質(zhì),其間雜有淋巴細(xì)胞浸潤(2a:HE×40,2b:×100,2c:×400),基質(zhì)阿新藍(lán)染色陽性(2d:×200)

黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤最早于1998年報(bào)道,當(dāng)時(shí)命名為肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤(acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)［1］、 含有病毒細(xì)胞樣細(xì)胞或R-S樣細(xì)胞的遠(yuǎn)端肢體炎性黏液玻璃樣變腫瘤(inflammatory myxohyaline tumor of distal extremities with virocyte or Reed-Stemberg-like cells)［2］及伴有畸形巨細(xì)胞的軟組織炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤(inflammatory myxoid tumor of the soft parts with bizarre giant cells)［3］。后因本病不僅發(fā)生于肢端,世界衛(wèi)生組織2002年版軟組織病理學(xué)和遺傳學(xué)分類刪除了病名中的“肢端(acral)”一詞,將其統(tǒng)一命名為黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤［4］。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示,其有獨(dú)特的遺傳學(xué)特征,為一種獨(dú)立的低度惡性腫瘤。但與血鐵質(zhì)纖維脂肪瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumor，HFLT) 共有一些遺傳學(xué)特性［5-7］,還有2例報(bào)道在同一患者身上,其他腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)化為MIFS［8-9］。這些提示MIFS可能為一個(gè)病譜的階段性表現(xiàn)。MIFS病因不明,腫瘤的發(fā)生可能與外傷、反復(fù)發(fā)生的慢性炎癥或自身免疫紊亂、EB 病毒潛在感染有關(guān)［1-2］。

本病各年齡均可發(fā)病,高發(fā)年齡為40～50歲。男女發(fā)病均等。病期多為數(shù)月至數(shù)年。損害好發(fā)部位為四肢末端(手足),少數(shù)見于頸、背、腹股溝、四肢近心端。多表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性的皮下腫塊,向淺部可接近真皮,向深部可侵及肌筋膜、腱鞘,偶有累及肌肉、骨骼。國外文獻(xiàn)報(bào)道到目前為止僅有2例患者的損害侵及表皮,表現(xiàn)有潰瘍［8-11］。國內(nèi)未見類似或有其他淺表皮膚損害的病例報(bào)道。少數(shù)MIFS患者自覺局部脹痛、觸痛和(或)活動(dòng)受限,且多見于復(fù)發(fā)的病灶。

本病的確診主要依靠組織病理學(xué)特征和免疫組化標(biāo)記。常規(guī)組織病理學(xué)特征為腫瘤呈結(jié)節(jié)狀,主要累及真皮及皮下脂肪層,具有如下特點(diǎn):①纖維母細(xì)胞性瘤細(xì)胞增生:瘤細(xì)胞呈多形性,表現(xiàn)有輕度到中度核異形的梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞、有著巨大包涵體樣核仁的R-S樣細(xì)胞、多空泡脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞、病毒感染樣細(xì)胞和奇異的大的多角形節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞(large polygonal and bizarre ganglion-like cell)。這些細(xì)胞散在和(或)灶性分布;②明顯的炎性細(xì)胞浸潤:各類慢性和(或)急性炎性細(xì)胞呈灶性或彌漫性分布;③細(xì)胞間有黏液樣透明變性基質(zhì)。免疫組化瘤細(xì)胞普遍表達(dá)Vim,部分表達(dá)CD34和CD68,罕見表達(dá)SMA,偶爾表達(dá)pCK,不表達(dá)LCA、T和B淋巴細(xì)胞標(biāo)記物和CD30。一般需要在臨床上與MIFS鑒別的炎癥性疾病有結(jié)節(jié)性筋膜炎、結(jié)節(jié)性腱鞘炎、結(jié)節(jié)性滑膜炎等。常需鑒別的腫瘤有腱鞘囊腫、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、黏液樣纖維肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、霍奇金淋巴瘤等。

本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫組化檢查,診斷為發(fā)生于小腿的MIFS。本病例發(fā)病初期損害表現(xiàn)為紅斑、斑塊,后發(fā)展成淺在的皮膚結(jié)節(jié)及深在的皮下腫塊。此病情發(fā)展過程及紅斑、斑塊、淺在的皮膚結(jié)節(jié)表現(xiàn)在國內(nèi)外MIFS病例報(bào)道中尚未見描述。本病例因初診考慮血管炎而行相關(guān)血清免疫學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)抗核抗體1∶320陽性及C3略低。在以往文獻(xiàn)中未見類似記載,其意義尚待探討。

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2013-03-05)

(本文編輯:吳曉初)

Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma

Zeng Jingsi*，Zou Jun，Chen Guangbin，Xia Ying，Yang Zhen，Liu Houjun，Wang Chunsen，Yue Qing，Tu Yating，Huang Changzheng，Chen Siyuan.*Department of Dermatology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Chen Siyuan，Email：siyuanc_cn@126.com

A 73-year-old male presented with mildly pruritic erythematous papules and plaques on the left leg for two years，which had developed into painful nodules and masses for half a year.Dermatological examination revealed multiple irregularly sized erythematous patches，plaques，nodules and masses on the distal one third of the extensor and fibular aspects of the left leg.The masses were hard，deeply infiltrating into the subcutaneous layer and ill-defined with tenderness and limited mobility.The skin covering the masses was partly normal.Histopathologically，there were focal aggregates of spindle cells and large cells of uneven size with red-stained cytoplasm and irregularly-shaped，heavily-stained huge nuclei in the mid and deep dermis as well as subcutaneous fat layer，with no obvious abnormality in the epidermis.Atypical mitoses were seen.There were light blue-stained substances admixed with lymphocytes in the Alcian blue-stained stroma.Immunohistochemistry revealed that the spindle cells and atypical large cells diffusely expressed vimentin.Of the tumor cells，30%-40%stained positive for Ki67，some for CD34 and CD68，while all stained negative for leukocyte common antigen，S100，pan cytokeratin，CD31，smooth muscle actin and desmin.A diagnosis of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma was made.

Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma；Rare diseases

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.013

國家自然科學(xué)基金(81172588)

430022武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科(曾敬思、夏穎、楊珍、劉厚君、王椿森、岳青、涂亞庭、黃長征、陳思遠(yuǎn));武漢市黃陂區(qū)皮膚病防治院(鄒軍);武漢市江夏區(qū)皮膚病防治所(陳光斌)

陳思遠(yuǎn),Email:siyuanc_cn@126.com